Madrid: menos impuestos; menos salud
LA COMUNIDAD AUTONOMA DE MADRID: «GUARIDA FISCAL« PARA POCOS; PESADILLA SANITARIA PARA MUCHOS
Después de escribir el título pienso que no es necesario seguir con el texto de este artículo. Probablemente para muchos lectores ya está todo dicho: Pero, por si acaso, sigo con el propósito inicial.
La fiscalidad justa es necesaria para la democracia y es la base del estado del bienestar
La revuelta neoliberal desreguló la economía y al mismo tiempo rebajó los impuestos a la población más rica. La principal consecuencia fue el desguace de los servicios públicos fundamentales que dio paso a un período de crecimiento de la desigualdad y de la precariedad económica y social, generando riesgos personales de difícil protección comunitaria con el lastre de plomo fiscal en los zapatos. Sin establecer una rígida causalidad, es necesario señalar la correlación entre ambos fenómenos.
La citada reducción de impuestos tiene especial trascendencia. Según Emmanuel Sáez y Gabriel Zucman[1]: “la institución más importante de cualquier estado democrático es el sistema fiscal” y en consecuencia “el triunfo de la injusticia fiscal es, ante todo, una negación de la democracia” puesto que destruye la base que hace posible, entre otros, servicios públicos fundamentales como son la sanidad, la educación o la protección social. Es decir, la injustica fiscal socaba directamente la protección comunitaria frente a las adversidades vitales de los ciudadanos. Como señalan ambos autores en la entrada del Servicio de Impuestos Internos de Washington D.C figura esta inscripción: “Los impuestos son el precio que pagamos para una sociedad civilizada”
Desde 2008, año en que el fraude y la elusión fiscal se completó con la anemia tributaria derivada de las políticas de ajuste fiscal y de sistemas fiscales regresivos, creció la brecha de desigualdad, visibilizada con el aumento de la riqueza en manos de reducidos grupos de población, con el aumento de parte de la renta nacional procedente de los excedentes empresariales y con la reducción de la parte de remuneraciones salariales.
Un contexto de extraordinarios beneficios para unos pocos y como contrapartida intolerable un gran nivel de pobreza y de precariedad para muchos, provocando que la tasa del riesgo de pobreza alcanzase en 2016 el 22,3 % de la población, aumentando del 8,59 % entre 2008 y 2018.
Paraíso fiscal para unos pocos
La CA de Madrid reformó las bases de sus impuestos cedidos con la aprobación de la Ley 11/2022, de 21 de diciembre, ‘de medidas urgentes para el impulso de la actividad económica y la modernización de la CA de Madrid’. Esta modificación y las políticas anteriores han servido para transferir recursos fiscales (públicos) desde los sectores con menos rentas a los sectores minoritarios con elevados niveles de renta y patrimonio. Francisco Fernández Ordoñez hizo popular en mayo de 1978 la máxima ‘hacienda somos todos’, que la CA de Madrid ha matizado con los hechos, dejando claro que hacienda somos todos, pero unos más que otros.
La primera transferencia fiscal es la regresividad en la imposición sobre el tramo autonómico del IRPF. La diferencia en las cuotas, antes de deducciones y bonificaciones, es muy significativa si se toman como referencia las cuotas resultantes en las otras CCAA. Para una base imponible de 25.265 euros (salario medio), la cuota resultante para la CA de Madrid es solo 38 euros inferior a la media de las cuotas aplicadas en el conjunto de para la misma base imponible. Pero en tramos de renta superiores se recupera con creces la regresividad. Por ejemplo, a una base imponible de 600.000 euros, le corresponde una cuota que es 20.734 euros inferior a la cuota media de las CCAA y 43.944 euros inferior a la cuota máxima aplicada entre las CCAA.
La segunda transferencia fiscal es la gestión del impuesto sobre el patrimonio. Es un impuesto que grava el origen de las rentas y es considerado por los fiscalistas como la figura impositiva que justifica que todas las rentas estén sujetas a tributación. Recae sobre el sector social con más riqueza, para el que la CA de Madrid establece en 2022: “una bonificación general en la cuota del 100 %, que se aplicará con posterioridad a las deducciones y bonificaciones estatales”. En definitiva, la práctica anulación de este impuesto
Las bonificaciones y las laminaciones anteriores sobre este impuesto han supuesto, en términos de euros de valor constante, que de haberse mantenido la recaudación liquida de 2008 y hasta 2021, un menor ingreso fiscal para la CA de Madrid de 7.778 millones de euros[2]. Consiste en una transferencia, por este importe, destinada a los sectores con más riqueza y financiada con la reducción del gasto en los servicios públicos fundamentales, entre ellos la sanidad
La tercera transferencia fiscal es la bonificación del 25% en el impuesto de sucesiones entre hermanos, tíos y sobrinos. Reducción que es regresiva y extraordinariamente injusta. La bonificación fiscal, para una persona que perciba el ingreso mínimo vital y herede de su hermano el piso en el que vive, con hipoteca incluida, es la misma que la bonificación que se aplica a alguien que hereda 18.000 millones de euros de su hermano, que los hay. Otra política que reduce la financiación de servicios públicos fundamentales.
Para prevenir posiciones fundamentalistas sobre Laffer, es conveniente recordar que en 1980 la tarifa máxima marginal del impuesto de sucesiones era del 72 % en el Reino Unido y del 80 % en Estados Unidos. Años con elevada presión fiscal, que, por el buen nivel de empleo, baja inflación, reducción de las desigualdades y crecimiento económico, son conocidos como ‘los treinta gloriosos’.
Es necesaria la responsabilidad fiscal de las CCAA. No parece coherente la reducción o eliminación de impuestos transferidos sin simultáneamente compensar con ingresos alternativos. Como tampoco lo es situar al mismo tiempo en el centro de la política fiscal la reducción del déficit público. Pero es asimismo contradictorio eliminar ingresos fiscales propios de las CCAA y reivindicar más recursos para la sanidad procedentes de la fiscalidad estatal.
En la CA de Madrid se ha transitado de lo que Paul Krugman denominó ‘La gran divergencia’[3], refiriéndose al aumento de la desigualdad, a lo que se podría denominar: ‘la gran transferencia de recursos fiscales’ a través de los impuestos cedidos a la CA. Una transferencia desde de la población con menos ingresos, más dependiente de los servicios públicos, hacia los sectores con más riqueza y renta, no de estos servicios. Con rebajas fiscales para unos y recortes en los servicios públicos como sanidad y educación para otros.
Pesadilla sanitaria para la mayoría
Entre 2011 y 2019, el gasto público por habitante en Madrid disminuyó el 5,12 %, en términos de euros de valor constante, mientras que la media de las CCAA aumentó un 2,78 %. El gasto público en sanidad por habitante en Madrid disminuyo el 1 % entre 2011 y 2019. (¿y la media de CCAA?) En 2019 Madrid ocupa el penúltimo lugar en la ordenación del gasto sanitario público por habitante de las CCAA, solo superada por Andalucía que ocupa el último lugar. Su gasto por habitante equivale al 90,2 % de la media de las CCAA y el porcentaje del gasto sanitario público sobre el gasto total es del 33 % por debajo del 36,4 % de media entre las CCAA.
El gasto sanitario público por habitante en Atención Primaria (AP) tienen una relevancia especial al constituir el nivel que más impacto tienen en la salud comunitaria, por ser: la más próxima a los efectos de los determinantes sociales de la salud[4], el acceso básico al SNS, y por ser el sujeto del cambio de paradigma asistencial que transita desde la centralidad solo en la cura a la incorporación de la prevención y de promoción de la salud.
En Madrid entre 2011 y 2019, el gasto público por habitante en Atención Primaria ha disminuido el 0,2 %, en términos de euros de valor constante, mientras que la media de las CCAA aumentó un 3,44 %. En 2019 Madrid ocupa el último lugar en la ordenación del gasto sanitario público por habitante de las CCAA. Su gasto por habitante equivale al 71,6 % de la media de las CCAA.
El gasto sanitario público en Asistencia Hospitalaria evolucionó en sentido contrario al de la Asistencia Primaria. En euros de valor constante creció en Madrid el 20,75 %, mientras que la media de las CCAA lo hizo en un 8,94 %. En 2019, al contrario de lo que se observa en el gasto en Atención Primaria, el gasto por habitante en Atención Hospitalaria es equivalente a la media de las CCAA.
La salud pública ha registrado una asignación de recursos financieros que se puede calificar de anémica. El gasto en sanidad pública por habitante en la CA de Madrid en 2019 ha sido de 11,5 euros, con una reducción en términos de euros de valor constante, respecto a 2011 del 7 %, frente a casi el 2 % de crecimiento de media de las CCAA. En 2019 este gasto en la CA de Madrid equivale al 77,9 % del gasto medio de las CCAA.
Mejorar la eficiencia de la sanidad pública requiere también cuidar a los cuidadores, tanto en la mejorara de las condiciones laborales, reduciendo los niveles de temporalidad y precariedad e impulsando medidas de igualdad de género del personal sanitario.
Requiere también, mejorar los recursos para el ejercicio profesional y para la participación. Acciones con el fin de generar expectativas positivas en el relevo generacional que frenen los éxodos profesionales y restituir la plantilla reducidas a causa de los recortes, equiparando las dotaciones a los estándares europeos.
El gasto en remuneraciones al personal por habitante en la CA de Madrid entre 2019 y 2011 disminuyó el 5,2 % y la media de las CCAA ha aumentado en el 3,8 %. Siendo el gasto en remuneración del personal por habitante en 2019 equivalente al 87,1 % de la media de las CCAA.
Los datos de la OCDE[5] sobre efectivos de personal sanitario sirven de referencia en la necesidad de acercar nuestros efectivos a los estándares, aunque con precaución. Debido a que estos datos se refieren al total sanidad pública y privada, los métodos de cálculo no son coincidentes y no distinguen entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria. Para el conjunto de la OCDE en 2019 se estiman 3,5 médicos y 8,8 enfermeras por 1.000 habitantes, para España establece 3,9 médicos y 5,8 enfermeras por 1.000 habitantes. La proporción es de 3,2 y 11,1 en Francia, 4,1 y 6,2 en Italia y 4,4 y 13,9 en Alemania.
En cuanto a los efectivos de personal médico asignado por 1.000 habitantes a la Atención Primaria, según los datos de inclasns-msssi del Ministerio de Sanidad, era en la CA de Madrid en 2019 de 0,68, con una media de las CCAA de 0,78, indicadores que la sitúan, si exceptuamos Ceuta y melilla, en el penúltimo lugar de la ordenación de las CCAA. Con una disminución desde 2011 del 1,45 % en Madrid y un incremento en la media de las CCAA del 2,63 %.
En 2019 la asignación de personal de enfermería en Atención Primaria pública en Madrid era de 0,50 y la media de las CCAA de 0,67, ocupando también Madrid el penúltimo puesto en la ordenación de la CCAA, infiriéndose una disminución del 3,85 respecto a 2011, que contrasta con el incremento del 6,35 % de media en las CCAA.
Los datos de inclasns.mssi sobre personal médico de Atención Especializada (hospitalaria) se refieren al total de la sanidad pública y privada. Al contrario de lo observado en Atención Primaria , en la CA de Madrid en 2019 la media de médicos por 1.000 habitantes en Atención Hospitalaria era de 2,24, superior a los 1,97 de media de las CCAA, significando un crecimiento respecto a 2011 del 13,13 %, también superior al 8,84 de media.
La proporción de personal de enfermería de Atención Especializada por 1.000 habitantes en 2019 era de 3,6, cercano al 3,5 de media en las CCAA. Con un crecimiento en Madrid sobre 2011 del 4,35 % y del 11,46 % en la media de las CCAA.
En la gestión de la sanidad pública en forma de conciertos destacan las CCAA de Catalunya y Madrid, que acumulan el 60 % del gasto total, el 45 % Catalunya y el 15 % Madrid. El gasto en conciertos por habitante en Madrid creció el 18,9 % entre 2011 y 2019, frente a un retroceso del 0,9 % para el conjunto de las CCAA. Es significativa la presencia de fondos privados de inversión titulares de conciertos en forma de PFI en los hospitales del Henares, el Infanta Cristina, el Infanta Leonor, el Infanta Sofia, el del Sureste, el del Tajo y el Puerta de Hierro-Majadahonda.
Entre los titulares de los contratos de gestión PFI se encuentran fondos como[6] Quaero Capital (Suiza) LBEIP BV (Holanda) Brookfield (Canadá) Meridiam (Francia) y Bestinver (España) Corporaciones que se deben a la adecuada remuneración a los propietarios de sus acciones y a las expectativas que esta genera en los mercados bursátiles.
Estas formas de gestión, u otras de la relación público-privada, aplicadas a servicios públicos requieren una adecuada regulación. Normas que establezcan los sistemas de control, seguimiento, transparencia y evaluación de resultados.
Joseph E. Stiglitz señaló en 1988[7] la necesaria intervención pública en la asistencia sanitaria en el sentido de que la competencia imperfecta, la información imperfecta y las externalidades son obstáculos a la aplicación de mecanismos de mercado. 32 años después, en 2020, Thomas Piketty y otros[8] plantean directamente sacar del mercado la sanidad pública.
El conjunto indicadores antes descritos s sobre la sanidad pública en la CA de Madrid conducen inevitablemente a la necesidad de búsqueda de opciones individuales para las incidencias de salud, en otras palabras, al sálvese el que pueda. La CA de Madrid en 2019 ostenta la posición superior en la tabla con un 34,8 % de la población vinculada a algún tipo de seguro sanitario privado, sobre un 22,5 % de media de la CCAA. Estas tasas son especialmente significativas comparadas con la media de la OECD que para el mismo año se sitúa en el 20,3 %. En la zona euro solo Lituania, Portugal y Letonia tienen una tasa superior de sanidad privada.
Los recursos destinados por habitante a investigación sanitaria y formación en la CA de Madrid carecen de relevancia, 0,1 euros en 2019, con una disminución del 96,2 % respecto a 2011. Durante el mismo período la media de las CCAA experimento un crecimiento del 4,7 % y en 2019 se situó en 6,1 euros, muy superior, aunque también muy insuficiente.
Hasta aquí hemos visto algunos indicadores del origen fiscal de la financiación de la sanidad pública en la CA de Madrid y de cómo se aplican estos recursos, cerraré este breve resumen con datos de cómo se accede al sistema de salud, es decir de cual es la frecuentación según los datos disponibles en inclasns-msssi.
En 2019 la frecuentación en medicina en Atención Primaria por persona asignada era el 12,1 % inferior a la media de frecuentación de las CCAA. Con un descenso en la CA de Madrid respecto a 2011 del 18,2 %, más del doble del 8,2 % de descenso de media de las CCAA. Tendencia que se agudiza en la frecuentación de enfermería de Atención Primaria por persona asignada, en 2019 es el 21,6 % inferior a la media de la CCAA, solo Cantabria y Catalunya presentan un descenso superior. Respecto a 2011 la frecuentación experimenta una disminución del 7 % y un aumento del 2,5 % en el conjunto de las CCAA.
La evolución de La frecuentación en urgencias, en este caso sobre 100.00 habitantes, también es significativa. La frecuentación en urgencias de Atención Primaria. En 2019 equivale al 26,1 % de la media de las CCAA, ocupando el último lugar en la tabla, con un descenso del 6,4 % entre 2019 y 2016, primer año en el que se dispone de datos. Por su parte, en el conjunto de CCAA la frecuentación en Atención Primaria crecía el 4,4 %.
En sentido contrario, la evolución de la frecuentación por 100.000 habitantes en urgencias de Atención Hospitalaria es en 2019 el 12,5 % superior a la media de las CCAA. Un aumento del 21,8 % sobre la frecuentación de 2011, superior al crecimiento del 15,9 % del conjunto de CCAA.
Estos datos muestran como la regresividad fiscal incide sobre los recursos sanitarios y condicionan su utilización, vemos como las tensiones en Asistencia Primaria se traduce en presión sobre la Atención Hospitalaria, de coste más elevado. De esta forma los recortes sanitarios, además de destrozar la capacidad asistencial, potencian factores de ineficiencia trasladando actividad propia de Atención Primaria hacia la Atención Hospitalaria. Miquel Porta lo expresó de una forma diáfana: “la reconstrucción de la sanidad pública es la reforma fiscal”[9].
Los indicadores seleccionados no agotan la información estadística disponible, aunque está no permite todavía establecer relaciones con resultados en salud, lo que no impide reconocer los importantes avances hechos por el Ministerio de Sanidad en el ámbito del seguimiento estadístico.
Quedémonos con la descripción de recursos aplicados, sus funciones, efectivos de personal, etc. Los datos presentados sobre recursos económicos, personales y materiales son necesarios, pero no suficientes, deben completarse con el análisis de la eficacia y eficiencia del sistema. Pero son útiles para comprender la urgencia del Pacto Social Sanitario.
Un personaje de la novela de Charles Dickens ‘La casa desolada’[10] le pregunta a Mr Skimpole: “Ama ¿Que hacéis subida tan arriba? Estoy sacando las telarañas del cielo para que corra el aire”.
[1] Emmanuel Sáez y Gabriel Zucman (2021) “El triunfo de la injusticia”. Taurus, páginas 10.12 y 74
[2] Ministerio de Hacienda. ‘Tributación Autonómica- Medidas’ informes de 2008 a 2021
[3] Paul Krugman ‘The consciense of a Liberaql’ The New York Times, 27 de setiembre de 2007
[4] Comisión de Determinantes sociales de la Salud (OMS, 2008): Los determinantes sociales de la salud son, las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen que influyen positivamente o negativamente en la salud
[5] OECD “Health at a Glance 2019”
[6] Dani Domínguez “Los fondos buitre ya controlan el 100% de cinco de los siete hospitales de gestión mixta de Madrid”. La Marea, 30 de mayo de 2022
Eduardo Bayona “Público, 12 de marzo de 2023”
[7] Joseph E. Stiglitz (1988) “La economía del sector público” Antoni Bosch Editor, Página 317
[8] Thomas Piketty, James K Galbraith, Benjamin Sachs, Dani Rodrik, Isabel Ferreras, Dominique Médes y otros, Manifiesto: “Trabajo. Democratizar. Desmercantilizar. Descontaminar”. La Vanguardia 16 de mayo de 2020.
[9]Miquel Porta y Armando Martín Zurro: “Reconstruir el sistema sanitario”, 24 de noviembre de 2020
https://youtu.be/LoaSz72tNus. Ciclo Efectos del covid-19 (Amics de la Universitat Autònoma de Barcelona; Economistas Frente a la Crisis; Centre d’Analisi i Programes Sanitaris (CAPS) y Unión de Europeístas y Federalistas de España (UEF)
[10] Charles Dickens (1853) ‘La casa desolada’. Coluna Ediciones, 2008. Página 138
