Pensionistas: El riesgo moral del copago farmacéutico.

A la versión* en castellano, sigue versió en català

Los pensionistas están situados entre dos fuegos: un sistema de pensiones públicas y una reforma del sistema sanitario que ha establecido formas de copago farmacéutico. Los posibles efectos de esta doble acción hacen oportuno un comentario sobre el riesgo moral, la equidad, la eficacia, la eficiencia, la conveniencia, la naturaleza y características del copago, en una serie de artículos de los que este es el primero

Los pensionistas están situados entre dos fuegos. Por un lado, un sistema de pensiones públicas que, con la reforma del Partido Popular (Ley 23 de 2013) pretende institucionalizar la reducción progresiva de su cuantía, y, por otro lado, una reforma del sistema sanitario que, también con las reformas del Partido Popular (RDL 16 de 2012), ha establecido formas de copago farmacéutico que recaen sobre estas pensiones públicas con devaluación programada. Los posibles efectos de esta doble acción hacen oportuno un comentario sobre la conveniencia, la naturaleza y las características del copago.

La ampliación del copago sanitario afecta a 10,5 millones de pensionistas, cifra de 2016 (excepto a los perceptores de rentas mínimas de inserción y parados sin prestaciones) De estos, el 50% perciben una pensión inferior a 735€ mensuales que con el actual sistema de actualización en 2035 podrían haber perdido el 25% del poder adquisitivo.

Con este escenario, la aportación del copago farmacéutico de los jubilados a la sostenibilidad financiera del sistema sanitario a medio plazo oscilará, entre escasa o nula significación. La ministra Mato (El País, 20/04/2012) lo situaba entre el 1 y el 1,5% del gasto farmacéutico y estimaba un ingreso adicional de 150 millones de euros, mientras FEDEA, de forma entusiasta, lo estimaba en 2.000 millones de euros. Por otra parte, la ausencia de evidencia significativa de que el copago contribuya a un uso más eficiente del gasto sanitario conduce a la misma conclusión sobre su eficacia. Constatar esta divergencia no implica negar la posible existencia de sistemas de copago, ni comporta establecer como paradigma que solo es posible con una financiación fiscal.

En un sector de opinión, es habitual la premisa de que el copago es inevitable, y, a su vez, que la financiación solo fiscal, mediante impuestos y sin copago, es inviable. Estamos ante un intercambio de ideas sobre cómo aplicar el copago y bajo qué formas, y una ausencia de debate sobre los factores que afectan a la conveniencia, o no, del copago. Entre ellos: su equidad, su eficacia, su eficiencia y su contribución a la sostenibilidad del sistema sanitario público, aspectos que comentaré después de una referencia a la sanidad como un derecho y el riesgo moral de su mal uso:

Dos modelos de sanidad pública.

En primer lugar, es necesario identificar las dos formas básicas de prestación de los servicios de sanidad: la de los que entienden la sanidad pública como un sistema de seguro público (cercanos al modelo de Bismark de seguridad social) que se sostiene por las aportaciones de los asegurados mediante tasas, copagos y precios públicos y actúa sobre la lógica del beneficio y la suficiencia de las aportaciones de los asegurados (Lago Peña: 2012)[1] . Por otro lado, los que entienden la sanidad es un servicio público con financiación fiscal (más cercanos al modelo Beveridge), de acceso universal y gratuito, en los que la aportación de los ciudadanos, al ser vía impuestos, responde al principio progresivo de quien más tiene, más paga. En democracia la implantación de uno u otro modelo lo deciden los ciudadanos al elegir entre las diferentes opciones políticas.

Muchos países aplican formas mixtas: financiación fiscal y copago, de seguro social y copago, y de características muy diversas. Lo que pone de relieve la importancia de las decisiones políticas en la financiación de la sanidad pública especialmente en la aplicación de copagos. Aunque como hace notar J.E. Stiglitz (2012)[2] no es aceptable que se justifiquen los copagos aludiendo a su existencia en muchos países, y simultáneamente hacer abstracción del sistema de salud pública vigente, de los niveles relativos de gasto público sanitario y de las circunstancias políticas y sociales en las que se configuraron los diferentes sistemas de sanidad pública en cada país.

El copago significa compartir con alguien el pago de un bien o servicio, figura que, aplicada a la sanidad, tiene un encaje forzado en sistemas sanitarios públicos de financiación fiscal, donde los ciudadanos ya pagan con sus impuestos todo el coste del sistema sanitario. En estos supuestos, se podría hablar de repago o de doble pago. Cualquiera que sea el sistema de financiación, los copagos explícitos y regulados, coexisten con formas encubiertas, sin visibilidad, como son los derivados de las prestaciones excluidas de los catálogos públicos (como parte de la salud mental, la odontología y otros)

Los defensores del sistema de seguridad social apelan al riesgo moral del uso abusivo o poco responsable de los servicios de salud financiados por impuestos, al que responsabilizan del aumento del gasto sanitario. Son críticos con la eficiencia de la salud entendida como un servicio público. Desde esta visión, el copago se justifica como un medio para promover un mejor uso del sistema sanitario y como instrumento para contener la demanda. En el Congreso de la Profesión Médica de Catalunya de 2004, el 52 % de los profesionales asistentes consideraban el copago una buena herramienta, y un 37 % solo cuando el paciente fuere a la consulta por decisión propia y no por recomendación de otro médico. El presidente de este congreso (El País, 20 de noviembre de 2004) describe con precisión su visión del riesgo moral: El usuario cree que hay “barra libre” lo que es “un pecado mortal”, “van al ambulatorio para ocupar su tiempo y para descargar frustraciones o preocupaciones sobre un profesional que sabe que debe escucharlos” es una “pérdida de respeto de la sociedad hacia los médicos”. Juicio de valor injusto y arriesgado, ya que propicia otro juicio, a mi criterio también injusto, como seria asignar solo a los prescriptores de farmacia el mal uso del dinero público.

Sin embargo, los indicadores de uso del sistema sanitario no ofrecen una evidencia suficiente de que el copago sea capaz de aportar soluciones al complejo fenómeno del riesgo moral. Así, por ejemplo, si bien es cierto que la frecuencia de visitas por habitante en España es superior a la media de la UE, Benach^[3] (2012) precisa que los indicadores no parecen homogéneos: muchas visitas son administrativas, o son atendidas por personal no facultativo. Además, en España el número de consultas es mayor, pero es menor el número de estancias hospitalarias “Consideradas en conjunto, consultas y hospitalización, no hay utilización excesiva de recursos, se observan prácticas diferentes. En España tenemos un sistema muy basado en AP y con pocas camas de hospital, se atienden en consulta más problemas que la media de la OCDE” (Sánchez^[4], 2011)

Los defensores del copago y de su extensión lo justifican como un elemento imprescindible para mejorar la eficiencia del sistema sanitario público y para garantizar su sostenibilidad financiera, y niegan su finalidad recaudatoria, cuando en realidad se produce una transferencia de costes públicos a gasto privado (J. Puig-Junoy, y B. González: 2017)[5]. Las sucesivas reformas y ampliaciones de los copagos han conducido a familias hasta situaciones de gasto sanitario catastróficos, cuando estos superan el 30% de la renta familiar.

El debate sobre el copago si transita por las formas, y no por su conveniencia y equidad, deja en segundo plano la visualización del copago como un impuesto a la enfermedad. Por otra parte, el copago es un instrumento que no discrimina sus efectos, y puede incidir en uso adecuado de la sanidad, pero también puede provocar graves abandonos de terapias necesarias. Solo actuando sobre los ciudadanos, sobre los pacientes y sobre los profesionales, en los ámbitos de la educación, la formación y la información se podrán modificar estas conductas (Vilardell, 2016)[6]

La reforma de 2012.

Los artículos 41 y 43 de la Constitución Española establecen que la atención

sanitario será de financiación pública reconociendo un derecho universal de acceso. Con la Ley 14/1986 General de Sanidad se inicia la aplicación progresiva de la gratuidad. Sin embargo, desde 1978 se han mantenido copagos farmacéuticos del 40% del precio del fármaco. El copago afectaba sólo a los trabajadores en activo, hasta que con la reforma de 2012 e instauró la obligación de copago a los pensionistas.

En julio de 2012 entro en vigor, excepto en el País Vasco, la reforma sanitaria del Partido Popular y la ampliación del copago farmacéutico a los pensionistas, con un efecto inapreciable sobre la contención del gasto sanitario. Con el sistema de copago vigente desde 1978 y sin la ampliación de 2012, el gasto farmacéutico público por habitante, en euros, de valor constante 2010, descendió entre 2008 y 2012 de 282 a 235 euros. Cuatro años después de ampliar el copago, en 2016, el gasto farmacéutico público seguía en 235 euros por habitante. Lo que lleva a pensar que contrarrestar los efectos del riesgo moral requiere otro tipo de actuaciones quizás más focalizadas en la responsabilidad social, la educación, y en definitiva en valores democráticos.

El Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, reformó sustancialmente el sistema nacional de salud y alteró los principios básicos del pacto social que sustentaba el sistema sanitario desde 1986 (M. Martin 2014), por cuanto:

a) El principio de derecho universal a la sanidad pública, establecido en la Ley 14/86 General de Sanidad, se substituye por la vinculación a la residencia y a la cotización laboral.

b) El derecho a la salud, se substituyó por la condición de asegurado.

c) Se amplía el copago farmacéutico a las personas pensionistas, así como la aportación para la ortoprotésica y para el transporte sanitario no urgente. El nuevo copago farmacéutico, se estableció como un porcentaje del precio del fármaco, del 0%, el 10% o el 60%, en función de la renta, con límites de 8, 16 o 60 euros al mes respectivamente.

Simultáneamente a gravar a los jubilados el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y la Fundación Acción Familiar[7] encargaron un estudio que concluye que en 2011 el 39,2 % de las familias sobrevivían gracias a las pensiones y las prestaciones no contributivas.

d) Se modifica la cartera única de servicios del Sistema Nacional de la Salud, y estableció la distinción entre: la cartera común básica de servicios asistenciales, la cartera común suplementaria, la cartera común de servicios accesorios, y la cartera de servicios complementaria de las comunidades autónomas.

e) Se excluyeron de la financiación pública 456 fármacos, muchos son utilizados habitualmente por pacientes de cáncer (AECC: 2013)[8] (protectores de estómago para los efectos secundarios de la quimioterapia) y se establece el copago para las prestaciones farmacéuticas de dispensación ambulatoria hospitalaria.

La aplicación de estas medidas, cuyos efectos recaen sobre los ciudadanos que sufren con más intensidad las consecuencias de la desigualdad y de la precariedad, no fueron sometidas a la consideración de los profesionales del sector sanitario, y con un pobre bagaje justificativo se activó un copago que ha afectado a 7,5 millones de pensionistas. La reforma significo la consolidación de duras políticas de ajuste fiscal y desregulación que ya se venían aplicando por los gobiernos de Mas en Catalunya (Mas Colell, Conseller de Economía de la Generalitat de Catalunya, declaraba que la Generalitat considera insuficiente el aumento del copago y proponía el pago de 5 euros por día de estancia en el hospital, El País, 3 de mayo de 2012), por los gobiernos de Zaplana y Camps en Valencia, y por los de Aguirre y González de Madrid.

Este artículo fue publicado  en El Diari de la Sanitat el 29 de octubre de 2018

[1] Santiago Lago Peña (2012) : ‘Los peligros del copago en función de la renta’. El País, 9 de abril de 2012

[2] Joseph E. Stiglitz (2012): ‘Una gran oportunidad excepcional para la salud global’. Project Syndicate, 18 de mayo de 2012.

^[3] Joan Benach (2012): Gaceta Sanitaria 2012 26(2)

^[4] Marciano Sánchez Bayle, S. Elvia Llopis, Luís Palomo: “Copago sanitario: ¿Eficiencia o negocio?”. Fundación 1º de Mayo.

[5] Jaume Puig-Junoy, Beatriz González López-Valcárcel (2017): “Por qué es necesario revisar el actual sistema de copago farmacéutico”. Nada es gratis. 3 de febrero de 2017.

[6] Miquel Vilardell (2016): “Confessions d’un metge”. 1. Ser un bon metge o un metge bo”. Plataforma Editorial.

[7] Ministerio de Sanidad, Seguridad Social y Igualdad y Fundación Acción Familiar (2013): “Análisis de los comportamientos socioeconómicos de las familias en 2011”. Estudio dirigido por María Teresa López

[8] Asociación Española Contra el Cáncer (2013): “Análisis de las medidas del Real Decreto-Ley 16/2012 en las prestaciones sanitarias y su impacto en el colectivo de pacientes de cáncer”. Ana Fernández Marcos, Raquel del Castillo y Ana Eguino. Enero, 2013.

SENSE COPAGAMENT: PER QUÈ NO?

Pensionistes: El risc moral del copagament farmacèutic

Versió en català

Els pensionistes estan situats entre dos focs: un sistema de pensions públiques i una reforma del sistema sanitari que ha establert formes de copagament farmacèutic. Els possibles efectes d’aquesta doble acció fan oportú un comentari sobre el risc moral, l’equitat, l’eficàcia, l’eficiència, la conveniència, la naturalesa i les característiques del copagament, en una sèrie d’articles dels que aquest és el primer.

Els pensionistes estan situats entre dos focs. D’una banda, un sistema de pensions públiques que, amb la reforma del Partit Popular (Llei 23 de 2013) pretén institucionalitzar la reducció progressiva de la seva quantia, i, d’altra banda, una reforma del sistema sanitari que, també amb les reformes del Partit Popular (RDL 16 de 2012), ha establert formes de copagament farmacèutic que recauen sobre aquestes pensions públiques amb devaluació programada. Els possibles efectes d’aquesta doble acció fan oportú un comentari sobre la conveniència, la naturalesa i les característiques del copagament.

L’ampliació del copagament sanitari afecta 10,5 milions de pensionistes, xifra de 2016 (excepte als perceptors de rendes mínimes d’inserció i aturats sense prestacions). D’aquests, el 50% perceben una pensió inferior a 735 € mensuals que amb l’actual sistema d’actualització el 2035 podrien haver perdut el 25% del poder adquisitiu.

Amb aquest escenari, l’aportació del copagament farmacèutic dels jubilats a la sostenibilitat financera del sistema sanitari a mitjà termini oscil·larà, entre escassa o nul·la significació. La ministra Mato (El País, 20/04/2012) ho situava entre l’1 i l’1,5% de la despesa farmacèutica i estimava un ingrés addicional de 150 milions d’euros, mentre FEDEA, de forma entusiasta, ho estimava en 2.000 milions d’euros. D’altra banda, l’absència d’evidència significativa que el copagament contribueixi a un ús més eficient de la despesa sanitària condueix a la mateixa conclusió sobre la seva eficàcia. Constatar aquesta divergència no implica negar la possible existència de sistemes de copagament, ni comporta establir com a paradigma que solament és possible amb un finançament fiscal.

En un sector d’opinió, és habitual la premissa que el copagament és inevitable, i, al seu torn, que el finançament solament fiscal, mitjançant impostos i sense copagament, és inviable. Estem davant un intercanvi d’idees sobre com aplicar el copagament i baix quines formes, i una absència de debat sobre els factors que afecten la conveniència, o no, del copagament. Entre ells: la seva equitat, la seva eficàcia, la seva eficiència i la seva contribució a la sostenibilitat del sistema sanitari públic, aspectes que comentaré després d’una referència a la sanitat com un dret i el risc moral del seu mal ús:

Dos models de sanitat pública

En primer lloc, és necessari identificar les dues formes bàsiques de prestació dels serveis de sanitat: la dels quals entenen la sanitat pública com un sistema de segur públic (propers al model de Bismark de seguretat social) que se sosté per les aportacions dels assegurats mitjançant taxes, copagaments i preus públics i actua sobre la lògica del benefici i la suficiència de les aportacions dels assegurats (Llac Peña: 2012)[i] . D’altra banda, els que entenen la sanitat és un servei públic amb finançament fiscal (més propers al model Beveridge), d’accés universal i gratuït, en els quals l’aportació dels ciutadans, en ser via imposats, respon al principi progressiu de qui més té, més paga. En democràcia la implantació d’un o un altre model ho decideixen els ciutadans en triar entre les diferents opcions polítiques.

Molts països apliquen formes mixtes: finançament fiscal i copagament, de segur social i copagament i de característiques molt diverses. El que posa en relleu la importància de les decisions polítiques en el finançament de la sanitat pública especialment en l’aplicació de copagaments. Encara que com fa notar J.I. Stiglitz (2012) [ii] no és acceptable que es justifiquin els copagaments al·ludint a la seva existència en molts països, i simultàniament fer abstracció del sistema de salut pública vigent, dels nivells relatius de despesa pública sanitària i de les circumstàncies polítiques i socials en les quals es van configurar els diferents sistemes de sanitat pública a cada país.

El copagament significa compartir amb algú el pagament d’un ben o servei, figura que, aplicada a la sanitat, té un encaix forçat en sistemes sanitaris públics de finançament fiscal, on els ciutadans ja paguen amb els seus impostos tot el cost del sistema sanitari. En aquests supòsits, es podria parlar de repagament o de doble pagament. Qualsevol que sigui el sistema de finançament, els copagament explícits i regulats, coexisteixen amb formes encobertes, sense visibilitat, com són els derivats de les prestacions excloses dels catàlegs públics (com a part de la salut mental, l’odontologia i uns altres).

Els defensors del sistema de seguretat social apel·len al risc moral de l’ús abusiu o poc responsable dels serveis de salut finançats per impostos, al que responsabilitzen de l’augment de la despesa sanitària. Són crítics amb l’eficiència de la salut entesa com un servei públic. Des d’aquesta visió, el copagament es justifica com un mitjà per promoure un millor ús del sistema sanitari i com a instrument per contenir la demanda. Al Congrés de la Professió Mèdica de Catalunya de 2004, el 52% dels professionals assistents consideraven el copagament una bona eina, i un 37% solament quan el pacient anés a la consulta per decisió pròpia i no per recomanació d’un altre metge. El president d’aquest congrés (El País, 20 de novembre de 2004) descriu amb precisió la seva visió del risc moral: L’usuari creu que hi ha “barra lliure” el que és “un pecat mortal”, “van a l’ambulatori per ocupar el seu temps i per descarregar frustracions o preocupacions sobre un professional que sap que ha d’escoltar-los” és una “pèrdua de respecte de la societat cap als metges”. Judici de valor injust i arriscat, ja que propicia un altre judici, al meu criteri també injust, com seria assignar solament als prescriptors de farmàcia el mal ús dels diners públics.

No obstant això, els indicadors d’ús del sistema sanitari no ofereixen una evidència suficient que el copagament sigui capaç d’aportar solucions al complex fenomen del risc moral. Així, per exemple, si bé és cert que la freqüència de visites per habitant a Espanya és superior a la mitjana de la UE, Benach (2012) ^[iii] precisa que els indicadors no semblen homogenis: moltes visites són administratives, o són ateses per personal no facultatiu. A més, a Espanya el nombre de consultes és major, però és menor el nombre d’estades hospitalàries “Considerades en conjunt, consultes i hospitalització, no hi ha utilització excessiva de recursos, s’observen pràctiques diferents. A Espanya tenim un sistema molt basat en AP i amb pocs llits d’hospital, s’atenen en consulta més problemes que la mitjana de l’OCDE” (Sánchez, 2011) ^[iv].

Els defensors del copagament i de la seva extensió ho justifiquen com un element imprescindible per millorar l’eficiència del sistema sanitari públic i per garantir la seva sostenibilitat financera, i neguen la seva finalitat recaptatòria, quan en realitat es produeix una transferència de costos públics a despesa privada (J. Puig-Junoy, i B. González: 2017) [v]. Les successives reformes i ampliacions dels copagaments han conduït a famílies fins a situacions de despesa sanitària catastròfiques, quan aquests superen el 30% de la renda familiar.

El debat sobre el copagament si transita per les formes, i no per la seva conveniència i equitat, deixa en segon pla la visualització del copagament com un impost a la malaltia. D’altra banda, el copagament és un instrument que no discrimina els seus efectes, i pot incidir en ús adequat de la sanitat, però també pot provocar greus abandons de teràpies necessàries. Solament actuant sobre els ciutadans, sobre els pacients i sobre els professionals, en els àmbits de l’educació, la formació i la informació es podran modificar aquestes conductes (Vilardell, 2016) [vi].

La reforma de 2012

Els articles 41 i 43 de la Constitució Espanyola estableixen que l’atenció sanitària serà de finançament públic reconeixent un dret universal d’accés. Amb la Llei 14/1986 General de Sanitat s’inicia l’aplicació progressiva de la gratuïtat. No obstant això, des de 1978 s’han mantingut copagaments farmacèutics del 40% del preu del fàrmac. El copagament afectava només als treballadors en actiu, fins que amb la reforma de 2012 hi va instaurar l’obligació de copagament als pensionistes.

El juliol de 2012 va entrar en vigor, excepte al País Basc, la reforma sanitària del Partit Popular i l’ampliació del copagament farmacèutic als pensionistes, amb un efecte inapreciable sobre la contenció de la despesa sanitària. Amb el sistema de copagament vigent des de 1978 i sense l’ampliació de 2012, la despesa farmacèutica pública per habitant, en euros, de valor constant 2010, va descendir entre 2008 i 2012 de 282 a 235 euros. Quatre anys després d’ampliar el copagament, el 2016, la despesa farmacèutica pública seguia en 235 euros per habitant. El que porta a pensar que contrarestar els efectes del risc moral requereix un altre tipus d’actuacions potser més focalitzades en la responsabilitat social, l’educació, i en definitiva en valors democràtics.

El Reial decret-llei 16/2012, de 20 d’abril, va reformar substancialment el sistema nacional de salut i va alterar els principis bàsics del pacte social que sustentava el sistema sanitari des de 1986 (M. Martin 2014), puix que:

a) El principi de dret universal a la sanitat pública, establert en la Llei 14/86 General de Sanitat, es substitueix per la vinculació a la residència i a la cotització laboral.

b) El dret a la salut, es va substituir per la condició d’assegurat.

c) S’amplia el copagament farmacèutic a les persones pensionistes, així com l’aportació per l’ortoprotèsica i per al transport sanitari no urgent. El nou copagament farmacèutic, es va establir com un percentatge del preu del fàrmac, del 0%, el 10% o el 60%, en funció de la renda, amb límits de 8, 16 o 60 euros al mes respectivament. Simultàniament a gravar als jubilats el Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat i la Fundació Acció Familiar[vii]van encarregar un estudi que conclou que el 2011 el 39,2% de les famílies sobrevivien gràcies a les pensions i les prestacions no contributives.

d) Es modifica la cartera única de serveis del Sistema Nacional de la Salut, i va establir la distinció entre: la cartera comuna bàsica de serveis assistencials, la cartera comuna suplementària, la cartera comuna de serveis accessoris, i la cartera de serveis complementària de les comunitats autònomes.

e) Es van excloure del finançament públic 456 fàrmacs, molts són utilitzats habitualment per pacients de càncer (AECC: 2013) [viii](protectors d’estómac per als efectes secundaris de la quimioteràpia) i s’estableix el copagament per a les prestacions farmacèutiques de dispensació ambulatòria hospitalària.

L’aplicació d’aquestes mesures, els efectes de les quals recauen sobre els ciutadans que pateixen amb més intensitat les conseqüències de la desigualtat i de la precarietat, no van ser sotmeses a la consideració dels professionals del sector sanitari, i amb un pobre bagatge justificatiu es va activar un copagament que ha afectat 7,5 milions de pensionistes. La reforma va significar la consolidació de dures polítiques d’ajust fiscal i desregulació que ja s’anaven aplicant pels governs de Mas a Catalunya (Mas Colell, Conseller d’Economia de la Generalitat de Catalunya, declarava que la Generalitat considera insuficient l’augment del copagament i proposava el pagament de 5 euros per dia d’estada a l’hospital, El País, 3 de maig de 2012), pels governs de Zaplana i Camps a València, i pels d’Aguirre i González de Madrid.

Publicat a: El Diari de la Sanitat el 29 d’octubre de 2018

[i] Santiago Lago Peña (2012) : ‘Los peligros del copago en función de la renta’. El País, 9 de abril de 2012

[ii] Joseph E. Stiglitz (2012): ‘Una gran oportunidad excepcional para la salud global’. Project Syndicate, 18 de mayo de 2012.

^[iii] Joan Benach (2012): Gaceta Sanitaria 2012 26(2)

^[iv] Marciano Sánchez Bayle, S. Elvia Llopis, Luís Palomo: “Copago sanitario: ¿Eficiencia o negocio?”. Fundación 1º de Mayo.

[v] Jaume Puig-Junoy, Beatriz González López-Valcárcel (2017): “Por qué es necesario revisar el actual sistema de copago farmacéutico”. Nada es gratis. 3 de febrero de 2017.

[vi] Miquel Vilardell (2016): “Confessions d’un metge”. 1. Ser un bon metge o un metge bo”. Plataforma Editorial.

[vii] Ministerio de Sanidad, Seguridad Social y Igualdad y Fundación Acción Familiar (2013): “Análisis de los comportamientos socioeconómicos de las familias en 2011”. Estudio dirigido por María Teresa López

[viii] Asociación Española Contra el Cáncer (2013): “Análisis de las medidas del Real Decreto-Ley 16/2012 en las prestaciones sanitarias y su impacto en el colectivo de pacientes de cáncer”. Ana Fernández Marcos, Raquel del Castillo y Ana Eguino. Enero, 2013.