Recortes y privatización, pongamos que hablo del Servicio Madrileño de Salud

No estoy seguro de que pueda o deba utilizar unos versos de Sabina para guiar estas consideraciones sobre la sanidad de la Comunidad de Madrid y del Servicio Madrileño de Salud, pero a lo hecho pecho. El sanitario público que en 2013 llevaba pegada a la bata una pegatina con el texto: “si nos recortan la sanidad nos recortan la vida”, no podía imaginar que surgiría esta pandemia, ni el dolor y el sufrimiento que causaría, ni la terrible cotidianidad de “la muerte viajando en ambulancias blancas” por las calles de Madrid.

La pandemia nos sitúa ante una crisis que sin duda alguna modificara los paradigmas económicos, las relaciones y los comportamientos sociales y, sin dudad, la gestión de la sanidad pública. Desconocemos todavía las características y la dimensión de estos cambios, pero de cómo se afronten dependerá que sea posible el rescate de aquellas personas que ya sufrieron los efectos de la crisis de 2008 y quedaron atrapados en las consecuencias de las políticas de ajuste fiscal, de la desregularización laboral y la devaluación salarial.

Las crisis son semejantes a un laberinto, en el sentido que lo sustancial de un laberinto es que tenga una salida, sin esta condición no se trataría de un laberinto, encontrar la salida depende lo que conozcamos sobre él.  Algo de esta visión encontramos en las reflexiones sobre las pandemias imaginarias, así Albert Camus (1947) considera que la pandemia “abre los ojos, hace pensar”, Rafel Argullol (1993) advierte que “este mundo tan irreal, era en definitiva el verdadero mundo” y Emilio Lledó (2020) desea “que el virus nos haga salir de la oscuridad y la caverna”Ni ambiciono ni soy capaz de dar respuesta a estas proposiciones, solo pretendo aportar la descripción de algunos aspectos que aprecio como significativos de la situación de la sanidad pública en la Comunidad de Madrid anterior a la pandemia. Aspectos parciales, pero que deberían tenerse en cuenta en las propuestas de reconstrucción del sistema sanitario. En este sentido aportaré algunos datos sobre los recortes, las privatizaciones, la atencione primaria y hospitalaria, la asistencia sanitaria, los profesionales de la sanidad, la farmacia y el copago, la gobernanza y la cohesión, para terminar con un apunte sobre qué hacer.

Los datos utilizados proceden básicamente de la Estadística de Gasto Sanitario Público del Ministerio de Sanidad (EGSP), de las memorias anuales del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) y de sus informes sobre Atención Primaria y Atención Hospitalaria. En ningún caso se pretende establecer relación de causalidad entre las variables observadas, solo evidenciar en su caso las correlaciones entre ellas sin establecer vinculación entre causa y efecto.  Los datos aportados pretenden visualizar tendencias y los valores corresponden a euros de valor constante 2020.

1. Pongamos que hablo de recortes

Entre 2009, primer año posterior a la crisis financiera y 2019 el gasto del SERMAS se reduce el 2,65 por ciento, pasando de 8.969 millones de euros a 8.8.731 millones. Si tomamos como referencia el año 2009 el recorte acumulado de gasto sanitario hasta 2019 asciende a 7.181 millones de euros. Disminución de gasto es inferior a la experimentada por el conjunto de CCAA que cuya reducción para este periodo es del 5,8 por ciento, pero superior a la del sector público sanitario de Madrid cuya reducción es del 1,4 por ciento.

Cuadro nº 1

En términos de gasto sanitario del SERMAS por habitante, el porcentaje medio de reducción anual entre 2009 y 2011 es del 10,28 por ciento y entre 2012 y 2018 se sitúa en el 13 por ciento. En términos absolutos la diferencia entre la proyección anual del gasto sanitario de 2009 a 2019 comparado con el gasto real ejecutado muestra como durante este periodo se ha producido una reducción de los recursos sanitarios públicos en la Comunidad de Madrid de 7.182 millones de euros. Una Comunidad donde vive el 14,1 por ciento de la población nacional pero cuya cobertura sanitaria representa solo el 11,9 por ciento del gasto sanitario del conjunto de las CCAA.

Ampliando el foco si se consideran los gastos públicos significativos del estado del bienestar como son promoción y protección social, sanidad y educación. Entre 2009 y 2018 se produce una reducción del 8,62 por ciento, que significa un recorte de gasto acumulado en relación con el gasto de 2009 de 12.365 millones de euros. Cifra que contrasta con el hecho de que la población en riesgo de pobreza según la tasa AROPE se mantiene prácticamente estable durante este período: 1.015.552 personas en 2009 y 999.509 en 2019

En este contexto los 1.084 millones que la Comunidad de Madrid ha dejado de ingresar entre 2009 y 2019 por las decisiones adoptadas sobre los impuestos de patrimonio, sucesiones y donaciones tiene difícil explicación, y muestran disparidad de criterios cuando se gestionan los recursos destinados al bienestar social y cuando se trata de los sectores más favorecidos de la sociedad, ninguna conexión entre las necesidades reales de los ciudadanos rehenes de la desigualdad y las prioridades del gobierno de la Comunidad de Madrid.

2. Pongamos que hablo de privatización

No debe confundirse la sanidad privada y la sanidad concertada. La privatización de la sanidad en términos absolutos se produce cuando la sanidad privada crece a un ritmo superior a la evolución de la sanidad pública. El crecimiento de la sanidad privada en la Comunidad de Madrid entre 2009 y 2019 ha sido del 11,85 por ciento, incremento muy superior al negativo 1,61 por ciento en la disminución de la sanidad pública, con el consiguiente aumento de la proporción de la sanidad privada sobre el total,  que ha pasado del 24,3 por ciento en 2009 al 26,7 en 2019. En este ámbito también se aprecia un cambio de tendencia según se mida la media anual de crecimiento antes y después del RDL 16/2012, la sanidad privada entre 2010 y 2012 se reduce a una media anual del 1,53 por ciento, mientras que en periodo 2013 – 2019 cambia de signo y crece a una media del 3,03 por ciento anual.

Cuadro nº 2

La sanidad concertada puede considerarse pública en la mediad que las condiciones de gestión, el coste, los recursos y los resultados sean transparentes, conocidos y evaluados de forma diferenciada de la sanidad de gestión pública directa. Solo posible en la medida en que se aplique la rendición de cuentas y la evaluación de las políticas públicas, tan necesaria como ausente de algunos sectores de la administración pública de este país.

Podemos observar la consecuencia de la reducción de la proporción del en sanidad pública sobre el gasto sanitario total en la evolución de los datos de la Unión de Española de Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA) Entre 2011 y 2017 el número de asegurados aumenta el 10,9 por ciento, el índice de precios del INE 1253 Seguros Privados de Sanidad crece el 30 por ciento y el coste de la prestación media por asegurado solo crece el 1,8 por ciento.

 Gráfico nº 1

 El consorcio es la forma habitual de articular la colaboración público-privada en el ámbito de la sanidad pública. Es una práctica de distribución muy desigual entre las CCAA. En el año 2019 el 46,3 por ciento de los conciertos se concentran en las Comunidades Autónomas de Madrid y de Catalunya (el 11,5 por ciento y 34,8 respectivamente). Su crecimiento es desigual.  Mientras que entre 2009 y 2019 el gasto en consorcios en la Comunidad de Madrid crece el 38,2 por ciento, el total de CCAA excepto Madrid y Catalunya experimentan una reducción del 15,8 por diento.

 Cuadro nº 3

La concertación de la actividad sanitaria pública, así como el debate general público-privado, es propicio a la contaminación ideológica. Es habitual asignar eficiencia a la gestión privada e ineficiencia a la gestión pública, casi siempre eludiendo la contrastación. En cualquier caso, del riesgo de ineficiencia no se libre nadie, entre otras razones porque esta depende de factores no siempre vinculados a su adscripción a lo público o al ámbito privado. Por ejemplo, el equipo directivo es un factor determinante.  No resiste comparación el desastre de los bancos que han necesitado 40.000 millones para salvar las sillas de los Consejos, con la de conseguir, en los años 80 del siglo pasado, que RENFE que fuera referencia de calidad. Las personas de edad avanzada recordaran lo insólito que resulto que la misma compañía pública (Telefónica) con un cambio en la dirección instalara teléfonos en dos semanas, o que, actuando con la inspección fiscal, sin modificar los tipos impositivos, se aumentara la recaudación pública hasta poder financiar las pensiones no contributivas, la enseñanza pública, y la sanidad pública. Hechos inexplicables si atendemos solo a las consideraciones ideológicas sobre lo público y lo privado.

3. Pongamos que hablo de Atención Primaria y de Atención Hospitalaria

Hay un amplio consenso la necesidad de avanzar en la que se conoce como el cambio de paradigma sanitario. De la gestión sanitaria centrada en la enfermedad a potenciar las acciones vinculadas a la promoción y prevención de la salud.  Avanzar en esta dirección requiere una distribución distinta de los recursos sanitarios entre la Atención Primaria y la Atención Hospitalaria. Una distribución que al mismo tiempo que atienda las necesidades hospitalarias aumente la capacidad operativa de los centros de Atención Primaria.

En la Comunidad de Madrid de 2009 a 2019 el gasto en Atención Primaria se reduce un 7,58 por ciento. Desde 2009 hasta la reforma de 2012 disminuyó el 4,4 por ciento, equivalente al doble de la reducción 1,8 por ciento en Atención Hospitalaria. De 2013 a 2019 se observa un cambio en la tendencia, la Atención Primaria de Madrid crece el 0,84 por ciento, pero en este caso es equivalente a la mitad del crecimiento de la Atención Hospitalaria que aumenta sus recurso en un 2 por ciento.

     Cuadro nº 4

4. Pongamos que hablo de la atención sanitaria

Los recortes sanitarios entre 2009 y 2019 en medios personales y materiales conllevan en la Comunidad de Madrid una reducción de los pacientes atendidos en Atención Primaria del 14,9 por ciento. De 2009 a 2012 la reducción media anual fue del -1,4 por ciento que se vio incrementada hasta -1,7 a partir de la reforma de 2012. A su vez, en el mismo periodo, se observa una correlación entre la disminución de visitas en Atención Primaria y el crecimiento del 28,5 por ciento de las personas atendidas en Urgencias, que podría deberse a una substitución del acceso al sistema sanitario. Lo que indica que la prevención y promoción de la salud no ocupa el lugar que le correspondería en la política sanitaria

A su vez, durante este periodo los ingresos en Atención Hospitalaria aumentan el   8,2 por ciento. La misma tendencia se observa en cirugía, antes de 2012 crece a una media anual del 5,3 por ciento, en tanto que a partir de 2012 crece solo al 1,1 por ciento.  Es significativa la lista de espera en cirugía como indicador del recorte sanitario, que pasa en la Comunidad de Madrid de 13 días a 54 días.

Cuadro nº 5

5. Pongamos que hablo de los profesionales

La pandemia del covid-19 actúa como un espejo de los efectos de la reforma laboral del 2012. Cuando la pandemia obligó al cierre de la economía y puso la supervivencia en manos de servicios descubrimos que dependemos que en límite dependemos del personal que concentra las cuotas más elevadas de precariedad.  Según la Consejería de Hacienda y Función Pública de la Comunidad de Madrid, en 2019 el 39,3 por ciento del personal sanitario del SERMAS tenía contratos de carácter temporal, en 2016 el 32,1 por ciento.  Entre el personal no sanitario, la temporalidad se eleva al 49,5 por ciento, el 37,6 por ciento en 2016.  Esta precariedad y deficientes condiciones de trabajo son comunes en la mayoría de los servicios que fueron declarados como esenciales junto con los sanitarios: recogida de residuos, limpieza, transporte, etc. Personal del que dependemos en situaciones límite.

                   Cuadro 6

6. Pongamos que hablo de la farmacia y el copago

El seguimiento de la evolución del gasto farmacéutico público está condicionado por dificultades derivadas de los copagos introducidos con la reforma de 2012. En primer lugar, porque se han roto las series históricas homogéneas que permitían conocer la evolución del gasto farmacéutico público. Hasta 2012 se computaba el gasto real, es decir el consumo de farmacia en términos monetarios originados por la sanidad pública, pero a partir de 2012 el concepto de gasto público farmacéutico identifica solamente la aportación pública a la financiación de los fármacos prescritos a los pacientes sin incluir la aportación de éstos.

Así, a partir de 2012 el gasto/consumo real de fármacos del Sistema Nacional de Sanidad se ignora. No hay registro de la aportación de los pacientes al pago de los fármacos que consumen. El titular de una oficina de farmacia apuntaba que esta información solo se gestiona en el ámbito de los colegios de farmacéuticos, con acceso reservado a los titulares colegiados. Información que por otra parte es difícilmente extrapolable a partir solo de la aportación pública al gasto farmacéutico ante la imposibilidad de conocer el coste que abonan los pacientes, por cuanto se trata de aportaciones que oscilan entre el 10 por ciento y el 60 en función de las circunstancias de la su renta y la asignación de diferente techo de gasto según dichos niveles de renta. Cabe destacar la singular evolución del índice de precios 06110 de productos farmacéuticos elaborado por el INE, en 2012, simultáneamente a la activación del copago este índice creció el 50,2 por ciento.

Gráfico nº 2

Sobre las consecuencias del copago, González López de Valcárcel y otros (2016) [1] en un estudio sobre la adherencia a su tratamiento hasta 2013, de 10.563 pacientes que habían sufrido un síndrome coronario agudo entre 2009 y 2011, se observó que, con los fármacos más caros y esenciales en el síndrome coronario agudo, las tasas de adherencia caen entre un 6,8 % y un 8.3 por ciento entre los pacientes que no sufrieron modificación del copago. Estas pérdidas de adherencia a los tratamientos pueden generar efectos negativos sobre el paciente y a medio plazo generar más gasto sanitario. Otro efecto asistencial de los copagos consiste en el aumento de frecuentación de las urgencias. Pero analizar estos aspectos no es el objeto de estos comentarios.

Cuadro nº 7

La regulación del copago farmacéutico no es competencia de las CCAA, pero afecta una parte considerable de su gasto sanitario. Antes de la reforma de 2012 este gasto era equivalente al 18 y el 19 por ciento de su gasto sanitario real, razón por la cual no se puede obviar.  Para analizar la evolución del gasto de farmacia considero dos períodos: los siete años anteriores a 2012 y los inmediatos posteriores sin computar el año 2012 cuyas cifras son el resultado de la gestión mixta de los modelos y su consideración distorsionaría el cálculo.

En euros de valor constante 2020, se observa cómo entre 2006 y 2011, los siete años anteriores a la reforma, el gasto farmacéutico de la Comunidad de Madrid creció el 9,37 por ciento, casi el doble del crecimiento en el mismo período del conjunto de las CCAA en las que este gasto creció el 5,5 por ciento. Durante los siguientes siete años posteriores a la reforma, (2013-2019), solo la aportación pública al gasto farmacéutico, no el consumo farmacéutico, creció el 14,4 por ciento, es decir, un 50 por ciento más que en el conjunto de las CCAA que crecieron el 10,6 por ciento. Los datos el SERMAS confirman esta tendencia en su ámbito, entre 2012 y 2019 la aportación pública al gasto farmacéutico por habitante creció el 9,7 por ciento.

Según el Observatorio de la Pobreza Farmacéutica (OPF) y el Banco Farmacéutico de Catalunya (26 de abril de 2021) se han detectado en Catalunya unos 2.000 pacientes que no pueden costearse el copago farmacéutico, estiman que esta situación podría afectar al 4 por ciento de la población y que el coste para que desaparezca este riesgo es de 1,5 millones de euros. Mientras perduren estas circunstancias, hablar de copago tiene escaso sentido. Pero la gobernanza de Madrid, y la de Catalunya, aunque parezca imposible, están ocupadas en otras cosas. Mal tiempo para la lírica.

7. Pongamos que hablo de la gobernanza del SNS y de la cohesión

La completa descentralización de la gestión de la sanidad pública a las CCAA, significa que seamos uno de los únicos países que no disponen de un Servicio Público de Sanidad, sino de un Sistema Público de Sanidad. Esta descentralización necesita consolidar una gobernanza compartida que permita avanzar en garantizar niveles de atención sanitaria más igualitarios en prestaciones y calidad entre las diferentes CCAA y disponer de sistemas de información compartida accesibles. Estos son algunos de los objetivos de la Ley 16/2003, de 28 de mayo de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, escasamente o nada desarrollada y cuyas finalidades es urgente recuperar.

Durante los últimos años la divergencia entre CCAA se ha acentuado de tal forma , que la relación entre la CCAA con mayor gasto sanitario por cápita y la de menor gasto sanitario ha experimentado un aumento del 1,33 al 1,48  entre 2009 y 2019. La Comunidad de Madrid ocupa el penúltimo lugar, solo Andalucía tiene un gasto sanitario por habitante inferior. Cabe significar que la situación ha empeorado en los últimos años, especialmente para la Comunidad de Madrid que ha pasada de un gasto sanitario equivalente al  76,4 % de gasto sanitario por habitante en 2009 de la Comunidad con el mayor gasto sanitario por habitante al 71,6 por ciento en 2019

                               Cuadro nº 8

8. Pongamos que hablo de que hacer

La pandemia y sus efectos, nos obliga a realizar un compromiso colectivo para reconstruir la sanidad pública. La tarea requiere más allá de la guerra contra el virus, que los agentes sociales y las fuerzas políticas, en sus acciones, estén a la altura que demanda la necesaria recuperación de la cohesión social y de la sanidad pública como uno de los elementos centrales del estado del bienestar. Hay que recuperar el principio ético o el valor de la interdependencia: todos dependemos de todos y comprender que solo salvando a los ciudadanos con mayor riesgo social nos salvamos todos, evitando que el miedo al virus sea substituido por el miedo a la exclusión social y la pobreza.

 Este objetivo, requiere el necesario el compromiso de las CCAA en:

–  Reconstruir y transformar el sistema nacional de sanidad.

–  Convertir el Consejo Interterritorial en el instrumento del nuevo cogobierno de la sanidad.

–  Eliminar de forma progresiva el copago farmacéutico.

– Consolidar un Plan de Emergencia de Salud Pública, considerando la seguridad sanitaria como un aspecto más de la seguridad nacional.

– Mejorar la sostenibilidad del sistema sanitario con el Fondo de Reconstrucción Sanitaria y la revisión del Fondo de Garantía de Servicios Públicos Fundamentales.

En la Comunidad de Madrid:

– Aumentar los recursos económicos y materiales destinados a la Atención Primaria y pasar del paradigma de curar al de prevenir y promover.

– Recortar los tiempos de espera

– Dotar de Atención Primaria a las residencias de personas mayores y con discapacidad.

– Asegurar la continuidad asistencial: primaria, hospitalaria, socio sanitario, entendiendo la sanidad como un sistema integral de atención a las personas a lo largo de su vida.

– Integrar los efectos de los determinantes sociales de la salud (DSS), el 80 % de la salud, como referente de la acción del gobierno de la Comunidad Autónoma de Madrid

– Promover la investigación y la innovación en salud

– Reducir la temporalidad de los profesionales y eliminar las condiciones de trabajo abusivas

(trabajo precario, MIR, EIR, …)

– Impulso a las políticas de igualdad de género en este ámbito.

– Reforzar la salud pública: crear la Agencia de Salud Pública de la C Madrid

– Promover un consenso lo más amplio y transversal posible para salvar vidas y proteger a los ciudadanos de los efectos de la covid-19, pero también para reconstruir el sistema sanitario y protegerlo de los impactos de la lógica de mercado.

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[1] Beatriz González López-Valcárcel, Julian Librero, Aníbal García-Sempere, Luz Maria Peña, Sofía Bauer, Jaume Puig-Junoy, Juan Oliva, Salvador Peiró, y Gabriel Sanfélix-Gimeno (2017): “Effect of cost sharing on adherence to evidencebased medications in patiens with acute coronary síndrome” Hearth Journal y Diario Médico, 19 de marzo de 2017