El copago farmacéutico ¿es eficiencia o es ideología?

El informe “El sistema sanitario: situación actual y perspectivas de futuro” del Consejo Económico y Social es remarcable por la amplitud de su visión temática, por el riguroso soporte estadístico y por la sugerencia implícita de hilos a seguir que se derivan del análisis de situación realizado en dicho informe.

Las notas que siguen son resultado de las interesantes sugerencias del informe y están focalizadas, en este caso, en el uso racional de los medicamentos y el copago farmacéutico.  Notas que expresan visones, posiciones y conclusiones, discutibles y susceptibles de revisión.

EL GASTO FARMACÉUTICO DEL SNS

El consumo de productos farmacéuticos és una parte significativa del gasto en sanidad pública. Según el Ministerio de Hacienda en 2022 el consumo en farmacia del Sistema Nacional de Salud (SNS) ascendió a 21.540 millones de euros, un incremento respecto a 2014 (primer año de la serie del Ministerio de Hacienda) del 46,4 por ciento, en términos de euros de valor corriente, siendo el gasto en medicamentos equivalente al 25,6 por ciento del gasto sanitario público total de 2022 (cuadro 1).

En este marco, las formas de gestión de los productos farmacéutico son especialmente significativas para mejorar la eficiencia en la gestión de los recursos sanitarios públicos, sean estas en la forma de usos más racionales de los medicamentos o sean con iniciativas en forma de copagos. Diferentes políticas con diversas implicaciones y resultados. Desde esta perspectiva el objeto es apuntar algunas consideraciones sobre cada una de las formas citadas, desde la constatación que la mejora de la salud puede estar más correlacionada con el uso racional de los medicamentos que con más gasto farmacéutico. Es decir, la salud depende más de la eficiencia en la gestión que de establecer copagos.

En 2022 el gasto farmacéutico del SNS se distribuyó entre los 8.794 millones de euros de gasto en farmacia hospitalaria, equivalente al 40,8 por ciento del gasto de farmacia y al 10,4 por ciento del gasto sanitario público total, y la subvención a los medicamentos por receta que ascendió a 12.746 millones de euros, equivalente al 59,2 por ciento del gasto de farmacia y al 15,1 por ciento del gasto sanitario público total. Según la información del Ministerio de Hacienda, desde 2014 a 2022 la evolución de ambos tipos de gasto ha sido dispar, en la farmacia hospitalaria se observa un importante incremento del 72,4 por ciento, que contrasta con 32,6 por ciento de aumento de la aportación del SNS e el consumo de fármacos prescritos por receta y dispensados por las oficinas de farmacia (cuadro 1).

Este análisis se centrará en el gasto farmacéutico por recetas al ser el ámbito en el que se pueden aplicar simultáneamente medidas de uso racional de los medicamentos y de modelos de copago farmacéutico.

Para la comparación de ambas actuaciones se sitúa el ámbito temporal entre 2004 y 2019, obviando los años de excepcionalidad del covid-19.

Cuadro 1

 Las actitudes, las prácticas, las decisiones y la responsabilidad de los profesionales sanitarios y de los pacientes son factores de eficiencia en el uso de los recursos sanitarios públicos.  El artículo 43 de la Constitución reconoce el derecho a la protección de la salud, pero también otorga competencias a los poderes públicos para organizar y determinar las formas de en qué se realizarán las prestaciones y servicios necesarios. En consecuencia, establece el marco normativo en el que se determinarán los derechos y deberes de los ciudadanos y de los profesionales sanitarios. De manera que el necesario buen uso de los recursos sanitarios, y entre ellos los fármacos, deriva del desarrollo de un principio constitucional.

Las dos formas de actuar sobre el gasto farmacéutico inciden cada una de ellas de forma predominante en dos fases del período 2004 – 2019. Entre 2004 y 2012 la acción se focaliza, con cierta insistencia normativa, en establecer medidas de uso racional de los medicamentos con el resultado de una reducción del gasto farmacéutico por recetas y por habitante del 6,7 por ciento (gráfico 1).

Entre 2012 y 2019 el acento se traslada al incremento de las prácticas de copago y a una cierta aparición (¿más allá de la semántica?) de la figura del asegurado, contrapuesta a la del ciudadano titular de un derecho constitucional.  A partir de la reforma sanitaria del RDL 16/2012, se detiene la tendencia a la mejora de la eficiencia, que se podría expresar en un progresivo menor gasto farmacéutico por habitante, y se recupera la tendencia al crecimiento del gasto por recetas por habitante, con un aumento durante este período del 10,02 por ciento (gráfico 1). Un síntoma de la escasa correlación entre copago farmacéutico y eficiencia en el gasto farmacéutico. Esta tendencia al crecimiento del gasto farmacéutico por receta se acelera, aumentando el gasto el 15,3 por ciento entre 2019 y 2023, en este caso por el efecto de la pandemia de covid-19.

EL DERECHO A LA ATENCIÓN SANITARIA Y A LAS PRESTACIONES FARMACÉUTICAS

El artículo 1.1 de la Ley 14/1986 de 25 de abril de 1986 General de Sanidad, en su texto consolidado vigente establece que: “son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional”.  Disponer de una Tarjeta Sanitaria es la condición para acceder a la atención sanitaria pública, titularidad condicionada a los siguientes requisitos: 1) DNI, pasaporte, Número de identidad de extranjero y libro de familia; 2) Nacionalidad española y residencia habitual (estar empadronado); 3) El derecho a la asistencia sanitaria por cualquier otro título jurídico, aun no teniendo residencia habitual en España; y 4) Personas extranjeras y con residencia legal que no tengan obligación de acreditar la cobertura obligatoria de la prestación sanitaria.[1]

Es decir, la acreditación de la condición de ciudadanía és el único requisito para ejercer el derecho de acceso a la atención sanitaria y a las prestaciones farmacéuticas con carácter general. Lo que se conoce como modelo sanitario Beveridge de Servicio de Salud, basado en el acceso universal, la financiación a través de impuestos, la gobernanza pública, y la compatibilidad con copagos y con la sanidad privada[2]. Aunque, en nuestro caso, en el SNS conviven todavía ámbitos caracterizados como modelo Bismark de Seguridad Social, con aportación obligatorias, gestión no necesariamente gubernamental, y compatible con copagos, como es el caso de las Mutualidades.

Sorprende que simultáneamente la reforma establecida en el RDL 16/2012 en el artículo 3 establezca que: “la asistencia sanitaria con cargo a los fondos públicos se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de asegurados” asignando la condición de “asegurado” a “ser trabajador por cuenta ajena o propia afiliado a la seguridad social, ser pensionista, ser perceptor de una prestación de la Seguridad Social o haber agotado la prestación por desempleo”. Desvinculando de esta forma el derecho constitucional a la atención sanitaria de la condición de ciudadanía[3].

De forma paradójica se mantiene en el Preámbulo I del RDL 16/2012 que la reforma propuesta tiene como objetivo: “garantizar el mantenimiento del modelo español de Sistema Nacional de Salud, con base en la financiación pública, la universalidad y la gratuidad de los servicios sanitarios”, al mismo tiempo que en el Preámbulo III, con consciencia de la incoherencia  se concluye que: “Se impone, pues, una clarificación armonizada de la condición de asegurado, de tal forma que ésta quede vinculada de forma efectiva a la financiación por impuestos”. Aportando de este modo una vinculación inédita entre el modelo Beveridge y el modelo Bismark.

Cuando se nos pregunta por el Sistema Nacional de Salud tendemos a una respuesta automática: público, universal y gratuito, aunque con alguna excepción. A partir del RDL 16/2012 debemos incluir en la respuesta, que según sea el SNS declarativo y el SNS efectivo.

Quizás después de 38 años de reconocimiento normativo del derecho a la atención sanitaria pública como desarrollo de un principio constitucional, sería oportuno consolidar la atención sanitaria pública como derecho fundamental constituyente tal como se reconoce en el texto consolidado de la Ley 14/1986 General de Sanidad modificando en este sentido el artículo 43 de la Constitución.

EL USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS COMO FACTOR DE EFICIENCIA

En el Informe del Consejo Económico y Social de España es remarcable la visibilidad del paciente, tanto desde la perspectiva del alcance y de la efectividad del derecho a la salud, como del contenido de la prestación y de la equidad en el acceso a la asistencia. Aspectos que no puede desvincularse de la consideración de los profesionales y de los pacientes como sujetos de correlativos derechos y obligaciones que tienen consecuencias en el uso eficiente de los recursos públicos sanitarios y en este caso de los productos farmacéuticos.

Dos tipos de actuaciones son habituales en la gestión del gasto farmacéutico.  Las que promueven la responsabilidad de los profesionales y dan soporte material al proceso de prescripción de fármacos, tanto en el ámbito hospitalario como a través de recetas. Las centradas en establecer formas de copagos en los medicamentos prescritos por receta, con la finalidad de influir en conductas de riesgo moral del paciente, basadas en que el paciente toma libremente decisiones coste-beneficio en el marco de una relación de intercambio, de mercado.

Respecto al uso racional de los medicamentos la Ley 14/1986 General de Sanidad, en el  artículo 11,  determina como obligaciones de los ciudadanos con las instituciones y organismos del sistema sanitario: “Cumplir las prescripciones generales de naturaleza sanitaria comunes a toda la población, así como las específicas determinadas por los Servicios Sanitarios” y la Ley 29/2006 de garantías y uso racional de medicamentos y productos sanitarios, artículo 81,  asigna al SNS: ”garantizar el cumplimiento terapéutico así como programas que potencien un uso seguro de los medicamentos” y “asegurar la calidad de la prestación farmacéutica mediante el seguimiento de los tratamientos prescritos por el médico.”

Promover un uso racional de los medicamentos para alcanzar una mayor eficiencia sanitaria implicar actuar sobre las inercias del sistema sanitario y poner los medios necesarios para cerrar progresivamente el gap que pueda existir entre las prácticas sanitarias y los requisitos de los derechos y obligaciones de profesionales y pacientes.

Entre 2005 y 2012 se aplicaron medidas sobre la racionalización del gasto en medicamentos del SNS, sobre el gasto farmacéutico en recetas, sobre la reducción del déficit público, sobre las alternativas de prescripción, sobre la receta médica y sobre la dispensación (ver cuadro anexo). Estas acciones dieron como resultado pasar de 232 euros a 209 euros de gasto farmacéutico por recetas y por habitante, una reducción del 6,7 por ciento (gráfico 1).

Gráfico 1

En su conjunto estas medidas afectaron a cuatro ámbitos de actuación. En primer lugar asegurar que los profesionales actuaran de acuerdo con sus obligaciones y derechos (establecidos en el artículo 11 de la Ley 14/1986 General de Sanidad y el artículo 81 de la Ley 29/2006 de garantías y uso racional de medicamentos y productos sanitarios), garantizar el respeto a los principios odontológicos y la independencia profesional,  promover la toma de decisiones responsables en el marco del uso eficiente de recursos financieros públicos, y asegurar el ejercicio de autoridad en el proceso de autorización de los medicamentos utilizados por el SNS.

En segundo lugar, reguló el proceso de la autorización previa de los medicamentos por la Administración Sanitaria y su inclusión o no en la financiación pública, determinar las características de los procesos de adquisición y la establecer los precios de referencia.

En tercer lugar, reguló el proceso de prescripción de los medicamentos previamente autorizados, el fomento de la prescripción por principio activo y sobre la regulación formal de las recetas médicas, facilitar a los profesionales una información adecuada, la disposición de guías farmacológicas y farmacoterapéuticas, el acceso a información sobre costes y ensayos clínicos, y la prohibición de ofrecimiento de incentivos a los profesionales implicados en la prescripción.

En cuarto lugar, estableció el procedimiento de adecuada custodia, conservación y dispensación de los medicamentos, ya sea en los servicios de farmacia de los hospitales, en los centros de atención primaria o en las oficinas de farmacia. Promovió la adecuación del contenido de los envases a la duración de los tratamientos, la posibilidad de dispensar unidades concretas y la de fraccionar los envases. También, la necesaria colaboración de las oficinas de farmacia en velar por el cumplimiento de las pautas establecidas en la prescripción farmacéutica y en el tratamiento de los fármacos de especial vigilancia según la calificación de la Agencia Española de Medicación y Productos Sanitarios.

EL COPAGO FARMACÉUTICO ¿ES UN IMPUESTO INJUSTO SOBRE LA ENFERMEDAD?

En España está vigente el copago farmacéutico desde 1967, por la aplicación del Decreto 3157/1966[4] . El encaje como contribución a la sostenibilidad financiera del SNS no es muy preciso, la aportación del paciente por copago se realiza directamente a la industria farmacéutica y a través de las oficinas de farmacias. Los sucesivos aumentos de aportación de los pacientes pueden suponer barreras de acceso de los ciudadanos a la salud, puede afectar a derechos de ciudadanía, y provocan desigualdades innecesarias, evitables e injustas[5].

El copago, en realidad, es una aportación fiscal a la sostenibilidad del SNS más allá de las fuentes de financiación establecidas para el SNS en el texto consolidado de la Ley 14/1986, que son:

• Las transferencias del estado
• Las tasas por la prestación de servicios determinados.
• Las aportaciones de las Comunidades Autónomas y de las Corporaciones Locales.

La ley 49/1998 de 3 de diciembre, de Presupuestos Generales del Estado para 1999, desvinculó la asistencia sanitaria de las aportaciones a la Seguridad Social.

La aportación del SNS al gasto de farmacia por recetas se registra como una transferencia a las familias que complementa al copago en la financiación del consumo de farmacia prescrita por receta.

El periodo 2012 – 2019 se caracteriza por la reforma del SNS por el RDL 16/2012, en el que destaca el aumento de las aportaciones por copago farmacéutico. El RDL establece algunas limitaciones a la acción de las CCAA, algún ajuste al sistema de precios, una clasificación de los medicamentos en procesos agudos, procesos crónicos de primer tratamiento y procesos crónicos de continuidad, así como la posibilidad de acceso a información sobre ensayos clínicos. Medidas de ordenación con escasa incidencia en la eficiencia. Pero, la norma insiste en el laberinto semántico, o no: ciudadano, usuario, asegurado antes citado

Gráfico 2

El núcleo de la reforma de 2012 consiste en cambiar el foco desde el uso racional de los medicamentos hacia el aumento del copago farmacéutico. En este sentido se aumenta en 10 puntos porcentuales la aportación de los pacientes con una renta entre 18.000 euros y 100.000 euros (del 40 al 50 por ciento), en 20 puntos porcentuales para los pacientes con una renta superior a 100.000 euros (del 40 al 60 por ciento) y se establece un nuevo copago del 10 por ciento para todos los pensionistas, antes exentos. No se modifica el copago para los pacientes de MUFACE, ISFAS y MUGEGU, fijado en el 30 % (ver anexo)

Según la Estadística de Gasto Sanitario Público, el gasto en farmacia de receptas por habitante paso entre 2012 y 2019 de 209 euros a 230 euros, con un aumento del 10,02 por ciento y un crecimiento medio anual del 1,45 por ciento (gráfico 1) en sentido contrario a la reducción del 6,7 por ciento entre 2004 y 2012. De forma similar, el gasto sanitario medio por receta (gráfico 2) descendió el 17,4 por ciento, pero a partir de la reforma del copago de 2012 se interrumpe esta tendencia, manteniéndose hasta 2019 crecimientos anuales que oscilan entre el 1 y el 1,8 por ciento. Es decir, la evidencia de un efecto contrario al pretendido con el copago farmacéutico.

En este contexto cabe señalar la peculiar evolución de los precios de los productos farmacéuticos en 2012 (Gráfico 3) Según el índice de precios 06610 productos farmacéuticos del INE entre 2004 y 2011 experimentaron un descenso del 37 por ciento. Durante el primer semestre de 2012 permanecieron estables, sin embargo, a partir de la entrada en vigor del incremento del copago en julio de 2012 y hasta diciembre del mismo año, el índice de precios de los productos farmacéuticos creció el 49,9 por ciento.  Volviendo una notoria estabilidad entre 2013 y 2019, periodo en el que el crecimiento medio anual fue del 0,44 por ciento.

Gráfico 3

Esta evolución de los precios farmacéuticos sobre el gasto farmacéutico de recetas por habitante (gráfico 1) puede ser un factor que explique el incremento de gasto durante 2012, pero la persistencia de tasas positivas de crecimiento en los años posteriores indica que no es una explicación suficiente de la evolución durante el período 2012-2019.

EL COPAGO FARMACÉUTICO Y LOS FALLOS DEL MERCADO

Podemos distinguir dos posiciones respecto a la actitud del paciente en un entorno de copago farmacéutico: en primer lugar, la fundamentada en el supuesto de que el mercado, a través del mecanismo de los precios, relaciona directamente el pago del copago con las expectativas por parte del paciente sobre el resultado esperado de la prescripción farmacéutica[6], en la hipótesis de que estos pagos son voluntarios, y que dependen solo de la decisión del paciente, es decir entendido estrictamente como una relación de intercambio.

El copago se realiza en las oficinas de farmacia, en las que el paciente puede decidir libremente pagar y consumir aspirinas, paracetamol, colirios para ojos destrozados por las pantallas y poca cosa más. El resto son productos y fármacos que no se pueden obtener sin una prescripción facultativa previa que indique el medicamento y las dosis. La Ley 14/1986 General de Sanidad, artículo 11 del texto consolidado, establece que es obligación de los ciudadanos cumplir las prescripciones sanitarias especificas determinadas por los Servicios Sanitarios, y el RDL 9/2011 que el SNS debe cuidar el correcto cumplimiento terapéutico por parte del paciente de las pautas establecidas por el médico. El mismo RDL asigna a las oficinas de farmacia la competencia de velar por el cumplimiento de las pautas establecidas por el médico.

Un proceso que deja poco espacio para el cumplimiento de los mecanismos de la competencia perfecta o imperfecta de los mercados a las prácticas del copago. Medidas que actúan en ciudadanos sin capacidad de decisiones alternativas, cuando una receta llega a una oficina de farmacia las posibilidades de incidencia en el uso racional del medicamento y el efecto sobre la eficiencia ya están determinados.

En segundo lugar, posiciones críticas, como la de Stiglitz[7], cuestionan que en la  sanidad pública se puedan satisfacer las condiciones de los mercados competitivos. Señala entre sus limitaciones: la desinformación de los consumidores (los pacientes), una competencia limitada, la existencia de externalidades, la posibilidad de conductas no eficientes, que en el caso del copago no hay pago directo, solo se paga una parte, y la importancia del seguro.

Stiglitz plantea ante el copago que se debería “compensar el “impuesto injusto” que impone el destino a los individuos, en forma de gastos médicos”, considera el copago no tanto como el pago por una prestación sanitaria, sino como como una forma de impuesto que grava a la enfermedad, ante la incapacidad del mercado de ofrecer una respuesta adecuada. Piketty, Galbraith, y Sachs[8] sitúan la alternativa en sacar a la sanidad pública del ámbito del mercado.

La escasa de evidencia de una correlación eficiente entre el copago y la evolución del gasto farmacéutico acentúa su carácter de aportación fiscal, y abona la tesis de que una cuestión central para la recuperación del SNS y la protección sanitaria universal y gratuita es la reforma fiscal y un nuevo contrato social sanitario que, en palabras de Zygmunt Bauman[9],  promueva una protección colectiva por la comunidad, contra el infortunio individual y sus consecuencias, promoviendo la responsabilidad colectiva, y que Xosé Carlos Arias y Antón Costas definen como “la forma en que la sociedad determina que nos debemos unos a otros y como se reparten los riesgos de las crisis entre los diferentes actores de la sociedad”

EL COPAGO, EL RIESGO MORAL Y LA RELACIÓN DE AGENCIA

Una de las razones más habitualmente utilizada para justificar la aplicación de copagos farmacéuticos en las prescripciones por receta en la sanidad pública consiste en que este se aplica en muchos países europeos[10], constatación tan irrefutable como insuficiente. Otros argumentos más sofisticados han contribuido a sostener la conveniencia del copago.

Uno de los argumentos centrales se refiere al riesgo moral en la conducta del paciente. Según el concepto acuñado por Kenneth J. Arrow[11] en 1963, se entiende por riesgo moral la tendencia a asumir más riesgos por la certeza de estar protegido, a causa de que otros asumen el coste de las conductas arriesgadas. Se le atribuye al riesgo moral la generación de ineficiencia al promover gasto farmacéutico superior al necesario.

Se atribuye al copago la función de evitar los efectos de un supuesto riesgo moral. Es decir, la convicción de que nuestras decisiones no tendrán para nosotros repercusiones económicas de las que tengamos que responder. Cuando se actúa sobre el uso de los medicamentos, el objeto y sujeto activo es el profesional sanitario prescriptor. Cuando se aplica el copago, se sitúa al paciente en el centro del riesgo moral. Un paciente más situado en modo adjetivo (sujeto pasivo), que en modo substantivo (sujeto activo).  Tiene pocas, o ninguna, posibilidad de decisiones alternativas.

La ampliación del copago por la reforma de 2012 actuó como un marco de referencia ideológica de las políticas de ajuste fiscal, destacando las supuestas conductas abusivas de los pacientes como una de las causas del déficit sanitario y en consecuencia el aumento del copago como necesario para mejorar la eficiencia del SNS. En realidad, como hemos visto, la única posición activa del paciente es cumplir con la prescripción, que no ha decidido ni tiene capacidad para hacerlo. El paciente solo tiene la posibilidad de asumir la responsabilidad de abandonar voluntariamente el cumplimiento de la prescripción y asumir las consecuencias que tenga en relación con el SNS y sobre su salud.

Las decisiones sobre las terapias y prescripciones farmacéuticas las deciden los profesionales sanitarios. Actúan y proponen por una competencia ejercida por delegación.   Se establece una relación agencia, en el sentido descrito por Jensen y Meeckling[12], entre el profesional y el paciente. Relación por la que se demanda a un agente (profesional) la realización de una actividad y/o toma de decisiones en nombre de una persona, siendo esta el principal demandante. En ámbito sanitario la relación de agencia entre profesional y paciente se realiza de forma indirecta a través del SNS, lo que cuestiona la consistencia de aplicar la visión del riesgo moral al comportamiento del paciente.

Es algo similar a que si alguien va con su automóvil a recoger a una niña al colegio y aparca en zona prohibida.  El policía local de la zona se percata de la maniobra y extiende una denuncia, pero no contra el conductor del vehículo si no contra la niña. Esta es la lógica del copago farmacéutico.

EL COPAGO FARMACÉUTICO COMO FACTOR DE INEFICIENCIA

El copago puede producir ineficiencias y aumento del gasto futuro en la sanidad pública. Una referencia clásica es el conocido como experimento RAND Health Insurance Experiment (HIE)[13] fundado por el Departamento de Salud de los Estados Unidos y sirvió de referencia para los seguros sanitarios privados.

Entre 1971 y 1982 se hizo una evaluación sobre 2.750 familias de los efectos de introducir, o no, el copago en visitas en pediatría y en pacientes de más de 65 años. Entre los pacientes con copago se redujo la atención ambulatoria el 20%, pero aumentaron las hospitalizaciones el 2,2% y la duración de las estancias hospitalarias en el 13,4%. En atención pediátrica a menores de 5 años, se perdieron entre el 5% y el 15% de las visitas, y de 5 a 13 años, se perdieron entre el 15% y el 32%. Ambos casos generaron aumentos del gasto sanitario por introducción del copago.

Según un estudio que compara, en US, planes para mayores de 65 años del Medicare con y sin copago, entre 2001 y 2006 (Trivedi, 2010)[14] los gastos adicionales pueden duplicar el ahorro por el aumento del copago.

Beatriz González López de Valcárcel y otros (2016)[15] En un estudio sobre la adherencia a su tratamiento hasta 2013, de 10.563 pacientes que habían sufrido un síndrome coronario agudo entre 2009 y 2011, observan que, con los fármacos más caros y esenciales en el síndrome coronario agudo, las tasas de adherencia caen un 6,8 % para los IECA (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotestina) y ARA II (antagonista de los receptores de angiotensina II), y caen un 8,3 % para las estatinas. Estas pérdidas de adherencia a los tratamientos pueden generar efectos negativos sobre el paciente y a medio plazo generar más gasto sanitario.

No hay información periódica y sistemática sobre el gasto realizado por los pacientes en la oficina de farmacia y su distribución por tipos de copago, lo que impide tanto evaluar el resultado de las políticas de copago, como conocer el consumo farmacéutico total del SNS generado por la prescripción por recetas, una dificultad para establecer la relación entre los costes transaccionales del copago y la eficiencia de la gestión del gasto de farmacia por receta.

CONCLUSIONES:

• El consumo de medicamentos de los pacientes de SNS en oficinas de farmacia esta condicionado a la existencia previa de una prescripción facultativa. Es un requisito indispensable para la dispensación del fármaco, sitúa una relación de agencia y localiza el punto donde es susceptible de producirse un riesgo moral.
• Los datos disponibles permiten apreciar una correlación positiva entre las medidas dirigidas al uso racional de medicamentos y la reducción del gasto farmacéutico por habitante por recetas en oficinas de farmácia.
• No se dispone de evidencia inequívoca de correlación entre los copagos farmacéuticos y la reducción del gasto farmacéutico por habitante en recetas dispensadas por las oficinas de farmacia y la mejora de la eficiencia en los recursos sanitarios. Prevalece la función fiscal recaudatoria.
• No se dispone de información sobre el consumo farmacéutico por los tramos de renta establecidos. Lo que impide la evaluación del sistema de copago.
• Sin esta correlación los efectos de cuotas de copago progresivas en función de la situación económica y social del paciente, convierte el copago en una cuota fiscal.
• Establecer el copago sobre los tramos medios y superiores de renta, puede significar para estos sectores un incentivo adicional al abandono de la sanidad pública y contribuir al alarmante crecimiento de la sanidad privada. Especialmente en España donde el gasto en sanidad privada en 2019 era el 29,4 por ciento del total, muy superior al 19,5 por ciento de media de Alemania, Italia y Francia.
• Corresponde al sistema fiscal establecer el esfuerzo fiscal necesario, que sea justo, que sea progresivo (capacidad de pago) y capaz de asegurar la suficiencia financiera de la sanidad pública.
• La eliminación progresiva y total del copago farmacéutico. El Servicio Nacional de Salud debe promover que la condición de ciudadano garantice el acceso a la atención sanitaria en condiciones de estricta igualdad, también para los productos farmacéuticos. Sea cual sea la situación económica y social del paciente, evitando deslizamientos a prácticas de beneficencia.
• La contabilidad pública solo registra la aportación del SNS al gasto de fármacos por receta en oficinas de farmacia en forma de transferencias corrientes a las familias. Lo que dificulta conocer una información tan importante como es el volumen del consumo de fármacos generado por el SNS.

ANEXO:

REFERENCIAS:

LEY /4/1986, de 25 de abril. General de Sanidad

https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-1986-10499

LEY 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento

https://boe.es/boe/dias/1990/12/22/pdfs/A38228-38246.pdf

Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. En vigor el 28 de julio de 2006

https://www.boe.es/boe/dias/2006/07/27/pdfs/A28122-28165.pdf

Real Decreto Ley 4/2010, de 26 de marzo, de racionalización del gasto farmacéutico con cargo al Sistema Nacional de Salud. En vigor el 28 de marzo de 2010

https://www.boe.es/boe/dias/2010/03/27/pdfs/BOE-A-2010-5030.pdf

Real Decreto Ley 8/2010, de 20 de mayo, por el que se adoptan medidas extraordinarias para la reducción del déficit público. En vigor el 25 de mayo de 2010

https://www.boe.es/boe/dias/2021/05/05/pdfs/BOE-A-2021-7351.pdf

Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación.

https://www.boe.es/boe/dias/2011/01/20/pdfs/BOE-A-2011-1013.pdf

Real Decreto Ley 9/2011, de 19 de agostos, de medidas para la mejora de la calidad y cohesión del sistema nacional de salud, de contribución a la consolidación fiscal y elevación del importe máximo de los avales del Estado para 2011. En vigor el 26 de agosto de 2011

https://boe.es/boe/dias/2011/08/20/pdfs/BOE-A-2011-14021.pdf

Real Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. En vigor el 30 de junio de 2012

https://www.boe.es/boe/dias/2012/04/24/pdfs/BOE-A-2012-5403.pdf

[1] https://www.seg-social.es/wps/portal/wss/internet/InformacionUtil/44539/43384/45200

[2] Ministerio de Sanidad. Los sistemas sanitarios de los países de la Unión Europea. Características e indicadores de salud. 2019

[3] Javier Rey del Castillo, 2024: “La pandemia, un ensayo de cogobernanza a nivel federal” Punto Rojo Libros. Página 118.

[4]  Juan Simó Miñana:  Copago en farmacia de receta en la sanidad pública española: certezas, riesgos y selección de riesgos.  Atención Primaria: Vol. 47. Núm. 10. Páginas 611-678 (diciembre 2015)

Decreto 3157/1966, de 23 de diciembre, que regula La dispensación de especialidades farmacéuticas en el Régimen General de la Seguridad Social.

http://www.boe.es/boe/dias/1966/12/30/pdfs/A16476-16476.pdf

[5] Santiago Rodríguez-Feijoó y Alejandro Rodríguez-Caro: El copago farmacéutico en España tras la reforma del año 2012 desde la perspectiva del usuario. ¿Evidencias de inequidad?  Gaceta Sanitaria, 2021;35(2):138–144

[6] Jaume Puig-Junoy, 2012: “¿Quién teme al copago? El papel de los precios en nuestras decisiones sanitarias”. Los libros del lince. Págs. 22-28

[7] Joseph E. Stiglitz, 1988: “La economía del sector público”. Antonio Bosch, editor, S.A. Pág. 311

[8] Piketty, T; Galbraith, J.K. y Sachs, B.: “Trabajo, democratizar, desmercantilizar y descontaminar”. La Vanguardia, 16 de mayo de 2020

[9] Zygmunt Bauman, 2011: “Daños colaterales”. Editorial Fondo de Cultura Económica

[10] https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/presentacion_es.pdf

[11] Kenneth J. Arrow: Uncertainly and the welfare economics of medical care”. The American Economic Review, december, 1963, V. LIII, No. 5, pp. 141-149

[12] Michael C. Jensen and Wiliam H. Meckling: «Theory of the Firm: Managerial Behaviour, Agency Costs and Ownership Structure«. Journal of Financial Economics, October 1976, V. 3, No. 4, pp. 305-360

[13] RAND Health Insurance Experiment (HIE)

https://www.rand.org/pubs/research_briefs/RB9174.html

[14] Trivedi, AN; Moloo, H; Mor, V. (2010):” Increased Ambulatory Care Copayments and Hospitalizations among the Elderly Persons”. The New England Journal of Medicine. 2010; 362: 320-328

[15] Beatriz González López-Valcárcel, Julian Librero, Aníbal García-Sempere, Luz Maria Peña, Sofía Bauer, Jaume Puig-Junoy, Juan Oliva, Salvador Peiró, y Gabriel Sanfélix-Gimeno (2017): “Effect of cost sharing on adherence to evidencebased medications in patiens with acute coronary síndrome” Hearth Journal y Diario Médico, 19 de marzo de 2017