El año 1986, después de 47 años de franquismo, se estima que el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) aún dejaba fuera de la asistencia sanitaria publica unos ocho millones de ciudadanos, equivalentes al 20 por ciento de la población. Después de cuatro años de gobierno socialista se promulgó la Ley General de Sanidad del 1986 que garantiza, hasta hoy, la cobertura de la asistencia sanitaria a todos los ciudadanos. Cobertura pasada por el cedazo de las crueles políticas de ajuste fiscal de 2008, por el retroceso que significo el RDL 16/2012 de Rajoy y la sacudida de la pandemia de covid-19.
Francisco Franco, 1961: “Una de nuestras primeras leyes fue la del Seguro Obligatorio de Enfermedad, para asegurar a todos los españoles la misma asistencia que pueda tener la persona mayor dotada”[1] . La realidad era muy diferente, se trataba de un seguro médico, de gestión pública, pero no de un servicio público de salud. Se accedía previo pago de la correspondiente prima de seguro, solo podían hacerlo aquellos que tuviesen la condición de trabajadores por cuenta ajena y sus familias y asimilados. La afiliación era obligatoria y tanto el acceso como la cotización era gestionada por los empresarios y con una prestación sanitaria no necesariamente pública, lo que se conoce como modelo Bismark.
Las alternativas al SOE eran la sanidad privada para los que la pudieran pagar, para los que no podían era la cuota a un médico privado para cubrir sólo las incidencias de salud más leves o bien en diagnósticos de más gravedad ir a los centros de beneficencia. El año 1974 cuando salí de la cárcel y me quedé sin trabajo, para qué mi hija pudiera tener asistencia sanitaria sólo tenia una opción el seguro privado.
Ahora la atención sanitaria pública no es el resultado de una relación contractual individual con una aseguradora, aunque sea pública: La atención sanitaria pública proviene de un derecho constitucional a la protección de la salud derivado del artículo 43. La prestación sanitaria puede ser por gestión pública directa o gestión concertada que requiere una adecuada regulación al tratarse, como dice Antón Costas[2]: “fundamentalmente de una cuestión política”, “un armisticio entre el mercado y la política” y “la conciliación del mercado con la equidad a través de la política”. La alarmante privatización de la sanidad és otra cuestión. Según los datos de la Unión Española de Aseguradoras (UNESPA) el porcentaje de población con seguro privado en Catalunya el 2024 era del 33,3 por ciento muy superior al 25,9 de media a nivel de España, que es a su vez un cincuenta por ciento más elevada que la media de la zona euro, superada sólo por Lituania y Portugal.
La titularidad discriminada a unos sectores de la población durante el franquismo se substituyó con la Ley 14/1986 por un derecho cuya titularidad corresponde a: “todos los españoles y ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional”. En consecuencia, para acceder a la asistencia sanitaria pública no es necesaria la afiliación a una aseguradora pública, aunque sea pública, ni la intermediación de un empresario, ni ser trabajador por cuenta ajena. Solo es necesario: disponer de identificación personal (DNI, o pasaporte o NIE) y estar empadronado.
Acreditar la condición de ciudadanía es el único requisito para ejercer el derecho a la atención sanitaria y a las prestaciones farmacéuticas con carácter general. Es lo que se conoce como modelo Beveridge. El actual sistema Nacional de Salud convive con ámbitos que corresponden al modelo Bismark, como son las mutualidades de funcionarios públicos. Quizás después de 49 años de reconocimiento de la atención sanitaria pública como un derecho derivado de un principio constitucional, será oportuno consolidarla como un derecho fundamental constituyente, modificando el artículo 43 de la constitución.
Mejorar la suficiencia financiera es una condición necesaria para mejorar la asistencia sanitaria pero no es una condición suficiente. Se requieren actuaciones sobre la eficiencia i la eficacia de la gestión sanitaria, pues no siempre más gasto es equivalente a más salud. La suficiencia financiera está vinculada a los recursos fiscales y estos a la presión fiscal y a su distribución. Hay quien dice que la suficiencia financiera del del Sistema Nacional de Salud está vinculada a una reforma fiscal que nos acerque a las medias europeas de presión fiscal. Esto permitiría la protección de la sanidad pública de las fuerzas del mercado.
La información disponible sobre el gasto sanitario público por habitante (GSPHb) en Catalunya entre 2008 y 2023 (en términos de euros de valor constante) indica que en Catalunya se ha incrementado en el 14,2 por ciento, superior a 8,2 por ciento de la media de las CCAA, solo Cantabria y Asturias tuvieron un crecimiento superior.
Pero la evolución durante este período no ha sido homogénea. Entre el 2008 y el 2013 en el límite más bajo provocado por los “recortes”, el GSPHb se redujo, cercano a 16,2 por ciento de media de las CCAA del 16,2 por ciento. Entre el 2013 i el 2018 el GSPHb se recupera con un incremento en Catalunya del 11,9 por ciento, también semejante al 12,5 de media de las CCAA. Finalmente, entre el 2018 y el 2023, atravesando la pandemia y con un gobierno de progreso en el Estado, el GSPHb en Cataluña crece el 20,3 por ciento, muy por encima del 14,8 de media de las CCAA, y solo superado por el GSPHb de Canarias que creció el 20,5 por ciento.
La sanidad pública es una competencia exclusiva de las Comunidades Autónomas (CCAA) y los recursos que se le dedican expresan las prioridades de los respectivos gobiernos autonómicos. En 2023 la media ponderada por población del GSPHb de las CCAA con gobiernos conservadores es de 1.791 euros y la de las CCAA con gobiernos de progreso es de 1.975 euros. Lo mismo observamos en el GSPHb asignado a la atención primaria: 246 euros en gobiernos conservadores y 279 con gobiernos de progreso. También en la atención hospitalaria y especializada: 1.118 euros con gobiernos conservadores y 1.222 euros con gobiernos de progreso. La misma relación se mantiene en los recursos destinados a la preservación de la salud pública: 17 euros por habitante con gobiernos conservadores y 23 con gobiernos de progreso.
Este breve recorrido sobre la transformación de la asistencia sanitaria pública muestra el resultado del impulso de transformación que lideró Ernest Lluch. En 1982 Ernest Lluch compartía con Santi Riera la Secretaría de Economía i Laboral del PSC y yo tenia encargado el soporte técnico a los dos. Un día de noviembre de aquel año, al atardecer, estábamos reunidos los tres y Ernest fue a atender una llamada telefónica, cuando volvió nos dijo: “me ha llamado Felipe y me ha ofrecido el Ministerio de Sanidad, he acepado”. Ernest que, entre otras cosas, era un político integro y coherente, nos pidió: “tenéis que ayudarme a encontrar para mañana por la mañana las diez palabras que necesariamente debo decir”. No se si con acierto, o no, lo hicimos. Ni Santi ni yo podíamos pensar en aquel momento que éramos espectadores del inicio de un proceso que llevaría a la propuesta de organización de la sanidad pública que aún es de referencia en el mudo. Un proceso que como dice Juli de Nadal fue “la construcción de un éxito”.
Un proceso que aún no ha terminado. Debe completarse la atención sanitaria integrada durante el ciclo vital de los ciudadanos, debe dotarse al sistema de más cohesión y equidad, debe construirse una sólida gobernanza federal de la sanidad pública, así como una salud pública suficiente. En definitiva, la consolidación de esta asistencia sanitaria pública, universal y gratuita, que posiblemente empezó a caminar con Ernest Lluch aquella tarde de noviembre. Debemos preservar el sistema nacional de salud, garantizar su progresiva mejora e impulsar un Contrato Social Sanitario.
[1] Francisco Franco. Almería, 30 de abril de 1961. Fundación Francisco Franco.
[2] Antón Costas (2010): “La regulación como armisticio entre el mercado y la política. Impacto de la crisis de 2008”. Anuario Partners 2010. Realidad y prospectivas de la cooperación público-privada. Fundación ESADE, BArcelona
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Publicado en: Revista Drets Núm. 24 2025/26. Enero de 2026. Fundació Periodisme Plural
