Sanidad pública madrileña: lecciones de la crisis del Covid-19

La crisis biológica del coronavirus se ha ido extendiendo hasta convertirse en una crisis sanitaria y económica global que no conoce fronteras, al afectar ya a casi 200 países y un millón de personas. Se trata de una crisis de incertidumbre extrema, distinta a todas las que hemos vivido, que afecta a la propia existencia humana. Desconocemos cuál será su duración y su alcance. No resulta posible anticipar el porvenir y esa incertidumbre nos hace muy vulnerables.

En la situación actual valoramos, aún más si cabe, la importancia de contar con un sistema público sanitario suficientemente dotado y de calidad.

En nuestro país, y significativamente en la Comunidad de Madrid, cuando llegó la crisis económica del 2008 y la UE impuso la política de austeridad a ultranza y el cumplimiento de la regla de gasto y los objetivos de déficit público, se produjeron recortes en gasto público sanitario que afectaron tanto a recursos humanos como materiales.

Según los datos de los informes anuales de fiscalización de la Cuenta General de la Comunidad de Madrid aprobados por la Cámara de Cuentas de la Comunidad de Madrid, entre 2008 y 2011 el gasto sanitario en esta Comunidad experimentó una reducción del 3% en gasto total ejecutado y del 6,28% en gasto por habitante (Cuadro 1).

El gasto en Sanidad per cápita en la Comunidad de Madrid (presupuesto ejecutado) inició su descenso en el ejercicio 2010, con una reducción del 5%; y en 2011 se redujo otro 8,5%, pasando de 1.252,53 euros/habitante en 2009 a 1.089,07 en 2011 (Cuadro 1). En el ejercicio 2012, como consecuencia del mecanismo de pago a proveedores que puso en marcha el Gobierno de España y que fue establecido en el Acuerdo 6/2012 del Consejo de Política Fiscal y Financiera de las Comunidades Autónomas, se produjo un incremento de gasto presupuestario ejecutado del 32,35%. Pero en 2013 se redujo un 21,38%, manteniéndose sin variaciones significativas en 2014, incrementándose luego un 4% anual tanto en 2015 como en 2016, y volviéndose a mantener prácticamente sin variaciones en 2017 y 2018.

De ahí la obvia conclusión de que los recortes en gasto sanitario producidos durante el período de la crisis económica no han sido revertidos en el período post-crisis en el que se inició la recuperación. De hecho, la tasa media anual de crecimiento del gasto en sanidad per cápita en la Comunidad de Madrid en el periodo pre-crisis 2003-2008 (cuando el PIB per cápita crecía un 5% anual) era del 8,98%, mientras que el crecimiento medio anual de dicho gasto en el período post-crisis 2013-2018 (cuando el PIB per cápita crecía un 3% anual) ha sido tan sólo de un 2,34% anual.

El gráfico 1 muestra la evolución del gasto sanitario per cápita de la Comunidad de Madrid, deflactado a valores constantes de 2016, utilizando el deflactor del sector sanitario según la clasificación europea de consumo ECOICOP (European Classification of Individual Consumption by Purpose) del Índice de Precios de Consumo (IPC), con el fin de descontar el posible efecto de la inflación en dicho gasto. Sin embargo, el comportamiento en magnitudes nominales y reales es muy similar debido a la evolución de la inflación durante el periodo analizado. En términos reales, descontada la inflación, la tasa media anual de crecimiento del gasto en sanidad per cápita en la Comunidad de Madrid en el periodo pre-crisis 2003-2008 fue del 9,2% mientras que el crecimiento medio anual en términos reales de dicho gasto en el período post-crisis 2013-2018 ha sido de un 2,6% anual.

Según el informe de fiscalización horizontal operativa del gasto sanitario y farmacéutico en la Comunidad de Madrid (ejercicios 2011 a 2015), aprobado por el Consejo de la Cámara de Cuentas de 4 de marzo de 2019, en el período 2009 a 2014 el gasto real del SERMAS ha sufrido un decremento del 6 %, con especial significación en el Capítulo I “Gastos de personal” que ha disminuido un 9% y en el Capítulo VI “Inversiones reales” con una disminución del 57%.

Además, tal y como se refleja en los informes de auditoría de los Hospitales, emitidos por la Intervención General de la Comunidad de Madrid, una de las incidencias recurrentes que se pone de manifiesto es la infravaloración de las cuentas 409 (Acreedores por operaciones pendientes de aplicar a presupuesto) y 411 (Acreedores por periodificación de gastos presupuestarios), que sólo en los cinco hospitales más grandes de la Comunidad de Madrid alcanzó la cifra de 11,51 millones de euros en 2014 y 28,82 millones de euros en 2015.

A mayor abundamiento, las conclusiones derivadas del ejercicio del control continuo realizado por la Intervención General en los hospitales que tienen implantado este tipo de control, con respecto al ejercicio 2015 ponen de manifiesto que la dotación presupuestaria aprobada para los centros resulta de imposible cumplimiento por ser insuficiente.

Ahora que sufrimos escasez de Unidades de Cuidados Intensivos, y de determinados recursos en los hospitales, resulta interesante para aprender de cara a futuro, analizar los datos detallados de las inversiones reales producidas en Sanidad en la Comunidad de Madrid. Según el informe de fiscalización del gasto sanitario aprobado por la Cámara de Cuentas de la Comunidad de Madrid, el gasto en inversiones reales ha sufrido un descenso significativo en el periodo analizado 2011-2015.

Las inversiones reales, tanto en el Presupuesto de la Administración General de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid como en el del SERMAS, se han reducido el 72% en la Administración y el 29% en el SERMAS entre 2011 y 2015 (Cuadro 2). Siendo además muy baja la ejecución presupuestaria, sobre todo en el presupuesto de la Administración General (un 68,2% en media anual en ese período).

Los programas presupuestarios más representativos son el 312D, “Infraestructuras y equipamientos sanitarios”, perteneciente a la administración sanitaria de la Comunidad de Madrid, cuyos créditos representan el 99% de las inversiones reales de ésta y el 312A, “Atención especializada”, cuyos créditos representan el 64% de las inversiones reales del SERMAS, seguido del 311P, “Dirección y servicios generales del SERMAS” y 312B “Atención primaria”, cuyos créditos representan el 20% y el 15% de las inversiones de éste.

El programa 312D, “Infraestructuras y equipamientos sanitarios”, tiene competencias en materia de adquisición centralizada de equipos de alta tecnología para los Hospitales públicos de la Comunidad de Madrid, en materia de estudios de optimización del equipamiento sanitario instalado, finalización y liquidación de obras de construcción, ampliación y reforma de Centros de Salud, Hospitales y Centros de Especialidades y actuaciones de reforma en Hospitales, así como en materia de promoción y desarrollo de proyectos de investigación y de innovación de tecnologías sanitarias.

Las inversiones materiales realizadas en el periodo 2011-2015 en construcción de edificios, equipamiento en alta tecnología para hospitales y obras de reposición o mejora de edificios se reflejan en el gráfico 2. Las inversiones en equipamiento de alta tecnología para hospitales, en el ejercicio 2013, se redujeron un 97% con respecto a las realizadas en 2011 y 2012, incrementándose en los ejercicios 2014 y 2015, si bien el importe destinado a estas inversiones en 2015, alcanza solamente un 35% del destinado en 2011.

Los créditos destinados a construcción y reposición o mejora de edificios, sufrieron una reducción drástica, disminuyendo prácticamente el 100% los destinados a reposición y mejora y un 40% los de nueva inversión.

Por lo que se refiere a las inversiones materiales de los hospitales, cuyos créditos se integran dentro del programa 312A de “Atención especializada”, se aprecia que dichas inversiones materiales han sufrido una disminución en los Hospitales La Paz, Doce de Octubre y Clínico San Carlos, tanto en el presupuesto final aprobado (-69%, -82% y -71%) como en presupuesto ejecutado (-58%, -79% y -43%). Mientras que en el Hospital Ramón y Cajal disminuyeron los créditos definitivos un 23% y aumentó el presupuesto ejecutado un 34%. En el Gregorio Marañón, por el contrario, es el único hospital en que se incrementaron, tanto el presupuesto final aprobado como el presupuesto ejecutado un 88%. En el conjunto de hospitales analizados tanto los créditos definitivos como el realmente ejecutado en inversiones materiales, disminuyeron un 57% y un 40%, respectivamente.

Respecto a los recursos humanos, también en el informe de la Cámara de Cuentas mencionado se concluye que a pesar de que, en general, la plantilla orgánica o Relación de Puestos de Trabajo aprobada ha incrementado las plazas del personal facultativo y del sanitario o facultativo, considerando todo el personal que presta sus servicios en los centros hospitalarios, ya sea ocupando plaza o como contratado eventualmente, en el periodo 2011-2015, se observa una disminución de los efectivos de la Comunidad de Madrid en todos las categorías: el personal facultativo disminuyó un 4%, el personal sanitario no facultativo disminuyó el 5% y el personal no sanitario sufrió una reducción importante de un 16%. Por ello disminuyen también los valores de las ratios relativas a facultativos y enfermeros por mil habitantes en la Comunidad de Madrid que pasan de 1,68 y 2,63 en 2011 a 1,57 y 2,47 en 2015, respectivamente.

Finalmente, la ratio de camas de hospitales en funcionamiento por 100.000 habitantes en la Comunidad de Madrid ha descendido gradualmente en el periodo 2008-2017 desde un valor de 313,02 camas en 2006 a 275,29 camas en 2017, perdiéndose 37,7 camas por 100.000 habitantes en 11 años (perdiendo más de un 12% de capacidad), a pesar de la apertura de nuevos hospitales (gráfico 3).

Esa ratio de camas por 100.000 habitantes en la Comunidad de Madrid es además inferior a la media española, que en 2017 se situaba en 297,28 camas (frente a las 275,29 camas de la Comunidad de Madrid) (gráfico 4). Si bien, España también se sitúa por debajo de la media de la UE, que contaba con 504,3 camas por cada 100.000 habitantes. Como también ocurre con las Camas de Cuidados Curativos, ya que España contaba con 242,61 camas por 100.000 habitantes en 2017 frente a las 396,05 camas disponibles en la media de los países de la UE (gráfico 5).

Todos estos datos reflejan que la apertura de nuevos hospitales en la Comunidad de Madrid no ha ido siempre acompañada de una inversión adecuada en recursos humanos y materiales para lograr un funcionamiento óptimo de los mismos. Y que en los últimos 11 años la capacidad de la sanidad madrileña se ha reducido en más del 12 % como consecuencia de los recortes en inversión, disminución del número de camas disponibles y dotación de personal sanitario. Asimismo ponen de manifiesto determinados recortes en la sanidad pública madrileña durante la época de la crisis económica, que desgraciadamente aún no han sido revertidos.

Ante esta situación, ¿qué lecciones se pueden aprender de la crisis del Covid-19? Todos los sistemas sanitarios públicos deberían mejorar constantemente su eficiencia y eficacia, y estar preparados para hacer frente a pandemias como la actual, ya que desgraciadamente podrán producirse de nuevo. Todos los países deberían mantener unas infraestructuras sanitarias básicas que incluyeran un prudente exceso de capacidad y unos recursos sanitarios, materiales y humanos, suficientes para combatir situaciones como la actual. Y para ello es preciso mantener una inversión adecuada y sostenida en el tiempo en el ámbito sanitario, cada vez más exigente al estar sujeto, afortunadamente, a continuos avances en la investigación y en la innovación tecnológica.

En la Comunidad de Madrid, los recortes en la sanidad pública durante la época de la crisis económica han de ser revertidos. Esperemos que se tome la debida nota y que, una vez finalice la actual crisis sanitaria, seamos capaces de priorizar cuales han de ser los gastos públicos esenciales.

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Este artículo se publicó el 20 abril en Agenda Pública – El País. Se reproduce en esta Web con autorización de la autora.