Abonar parte de un medicamento o una prestación se presenta como una vía para evitar abusos, pero el paciente no tiene ni capacidad ni competencia en las decisiones de sus prescriptores
El copago consiste en abonar parcialmente el coste de una prestación sanitaria. Supone aceptar que la relación entre el paciente y el consumo en atención sanitaria se rige con los mismos criterios que en un mercado competitivo, del mismo modo que compramos, o no, un frigorífico en función de nuestra necesidad, capacidad de gasto, preferencias y precios.
Cuando se aplica el copago al consumo de productos farmacéuticos estamos aceptando dos cuestiones: la primera, que el consumo de fármacos prescritos por receta es excesivo, una apreciación poco compatible con el gasto sanitario público total, y que, según los últimos datos disponibles por habitante de España, era en 2023 el 56 por ciento inferior al de Francia, el 51 por ciento más bajo del de Bélgica y el 54 por ciento por debajo del de Alemania. En segundo lugar, asumimos que este supuesto exceso se debe a que los pacientes no tienen consciencia del coste generado y no se comportan como agentes de un mercado competitivo. De todo ello se derivaría, al menos sobre el papel, que aplicar un copago mejorará la eficiencia del sistema.
Sin embargo, la evidencia de que realmente mejore la eficiencia del sistema gracias al copago es escasa o nula. Veamos por qué.
En primer lugar, es frecuente que un paciente en la oficina de farmacia muestre la receta y diga “deme esto, por favor”. Probablemente, el paciente no tiene información precisa de aquello que pide, porque ha delegado esta decisión en otra persona, al profesional sanitario.
En segundo lugar, porque el paciente está ejerciendo un derecho a la atención sanitaria gratuita financiada por impuestos. El único requisito para el acceso consiste en acreditar la condición de ciudadanía.
El Nobel de Economía Joseph E. Stiglitz[1] en 1988 identifica este sistema como de ’igualitarismo específico´. Considera que los mecanismos de mercado no le son aplicables y que la “manera más prometedora de reducir costes médicos es modificar los métodos mediante los que se administra la medicina”. En definitiva, los copagos no son necesariamente condición de eficiencia.
El sistema del copago consiste en que el paciente paga en la oficina de farmacia la cuota establecida y el Sistema Nacional de Salud (SNS) activa una subvención por la diferencia. En 2024, esta ayuda, fue de 10.688 millones de euros, contabilizada como un gasto por transferencias a las familias. De ahí, que para conocer el consumo total de fármacos por receta del SNS sería necesario disponer de información de sobre cuál ha sido la aportación de los pacientes. Es una información determinante para establecer cualquier política de prestación farmacéutica pública.
Uso racional del medicamento
Entre los años 2005 y 2012, la prioridad fue el uso racional del medicamento, modificar inercias del Sistema Nacional de Salud con el objetivo de unir la eficacia terapéutica y la eficiencia del sistema, tanto promoviendo la mejora del desempeño de los profesionales con el soporte de las guías farmacológicas, por una parte, como por la otra, regulando. la autorización de los fármacos, de la gestión de las recetas y de las dispensaciones. Además, se quería actuar sobre el sistema de precios de los fármacos. Y, también, se quería abordar la asignatura pendiente de cohesionar la red de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. En todos estos ámbitos incide el actual Anteproyecto de Ley de los Medicamentos y Productos Sanitarios de abril de 2025 que reformará el RD Legislativo 1/2015.
El resultado de esta estrategia fue que el gasto en farmacia por recetas y por habitante pasó de 232 euros a 209, con una reducción del 6,7 por ciento. Hubo pues, una correlación positiva entre estas medidas y la reducción del gasto farmacéutico.
Incidir en el comportamiento
Durante los cinco años siguientes, de 2012 a 2019, la prioridad fue el copago. El RDL 16/2012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud consolida y aumenta los copagos farmacéuticos. Los copagos se consideraban un medio para incidir en el comportamiento de los pacientes con el objetivo de reducir el consumo de medicamentos.
Contrariamente al objetivo declarado, el resultado de esta política fue que se frenó, la tendencia descendente del gasto en farmacia por receta y habitante. Al contrario se inició un ciclo de crecimiento. Entre 2012 y 2019 se pasó de 209 euros por habitante a 230 euros, un aumento del 7,7 por ciento. Esta evolución al alza generó efectos negativos sobre la eficiencia del SNS.
En el uso de medicamentos el paciente no tiene ni capacidad de tomar decisiones, ni tiene competencia reconocida en ello. En realidad, el paciente es un sujeto pasivo del gasto farmacéutico. Sin embargo, la mediad se justifica como una forma de evitar en el paciente los efectos de un supuesto riesgo moral; es decir, una forma de disuadirlo de tomar decisiones abusivas en el uso de medicamentos, excesos que no tendrán repercusiones económicas de las que tenga que responsabilizarse.
En la prescripción y uso de los medicamentos, el sujeto activo y competente es el profesional sanitario prescriptor, no el paciente. La ley General de Sanidad establece como obligación de los ciudadanos “cumplir con las prescripciones generales y específicas determinadas por los Servicios Sanitarios”. En consecuencia, los profesionales ejercen una competencia delegada por el paciente, en una relación denominada de ‘agencia’. El paciente tiene pocas o ninguna posibilidad de decisión, a no ser que decida incumplir de forma voluntaria las prescripciones y asumir las consecuencias que ello pueda tener sobre su salud.
‘Impuesto sobre la enfermedad’
Copago: un impuesto sobre la enfermedad es el título de un artículo de marzo de 2011 de Marciano Sánchez Bayle, quien fue durante muchos años presidente de la Federación de Asociaciones de Defensa de la Salud Pública (FADSP). Sánchez Bayle. En el citado artículo ya advertía sobre la posición del denominado Informe Abril Martorell que consideraba que el copago “de las prestaciones básicas, con las excepciones que la equidad requiera, es evidentemente una fuente adicional de financiación”. No disponer de evidencia inequívoca de correlación positiva entre los copagos y la reducción del gasto farmacéutico por receta conduce a considerar la función fiscal recaudatoria del copago, más vinculado a cubrir supuestos déficits que a mejorar la eficiencia.
Fuente de financiación extra
El copago forma parte del sistema Nacional de Salud con la finalidad de proporcionar una fuente adicional de financiación a la sostenibilidad del SNS. Sin embargo, no está reconocida entre las tres formas de financiación que se establecen en el texto consolidado de la Ley 14/1986 General de Sanidad, que son las transferencias del estado, las tasas por la prestación de servicios determinados y las aportaciones de las Comunidades Autónomas y de las Corporaciones Locales.
El copago y especialmente la acentuación de su progresividad favorece el riesgo de que de sectores de las clases medias abandonen la sanidad pública y se produzca el deslizamiento hacia escenarios de sanidad de beneficencia. Es un incentivo adicional al ya alarmante crecimiento de la sanidad privada en España. El gasto en sanidad privada en 2023 representó el 25,7 por ciento del gasto sanitario total, muy superior al 14,1 y el 15,3 por ciento de Alemania y Francia respectivamente.
Más barreras económicas
El copago establece barreras económicas y discriminatorias que pueden conducir a pérdidas de adherencia a los tratamientos y efectos negativos sobre los pacientes y, a su vez, generar a medio plazo más gasto sanitario público. Beatriz González López de Valcárcel y otros (2016)[2][1] en un estudio sobre 10.563 pacientes que habían sufrido un síndrome coronario agudo entre 2009 y 2011, observan que con los fármacos más caros las tasas de adherencia a la terapia caen entre un 6,8 y 8,3 por ciento.
Para la evaluación del efecto, positivo o negativo, de los copagos sobre la eficiencia del sistema sanitario, es necesario disponer de información periódica y sistemática sobre el gasto realizado por los pacientes en las oficinas de farmacia, así como de su distribución por tipos de copago. Asimismo, se debería evaluar el coste transaccional de la gestión de esta financiación adicional para conocer la eficiencia del sistema.
Volviendo a la posición de Stiglitz en 1988 y actualizada por Thomas Piketty, James K. Galbraith, Benjamin Sachs, Dani Rodri, Isabel Ferreras, Julie Battilana, Dominique Méda y otros autores[3] en mayo de 2020 en el manifiesto “Trabajo. Democratizar, Desmercantilizar, Descontaminar” y ante la incapacidad de los mecanismos del mercado inherentes aplicados a la atención sanitaria pública, se debería promover la eliminación progresiva del copago farmacéutico y establecer medidas que protejan de las inadecuadas lógicas mercantiles.
[1] Joseph E. Stiglitz, 1988: “La Economía el Sector Público”.
[2] Beatriz González López-Valcárcel, Julian Librero, Aníbal García-Sempere, Luz Maria Peña, Sofía Bauer, Jaume Puig-Junoy, Juan Oliva, Salvador Peiró, y Gabriel Sanfélix-Gimeno (2017): “Effect of cost sharing on adherence to evidencebased medications in patiens with acute coronary síndrome” Hearth Journal y Diario Médico, 19 de marzo de 2017
[3] Thomas Piketty, James K. Galbraith, Benjamín Sachs, Dani Rodrik, Isabelle Ferreras, Julie Battilana, Dominique Méda y otros: “Trabajo. Democratizar. Desmercantilizar. Descontaminar”. La Vanguardia, 16 de mayo de 2020
Este artículo ha sido publicado en Alternativas Económicas en el mes de septiembre de 2026. Se publica en esta WEB con autorización de su autor.
