La privatización de la sanidad debilita la cohesión social sobre la atención sanitaria pública y aumenta la desigualdad en salud. La sanidad pública que, junto al acceso a la educación, a la vivienda y a la protección social constituyen pilares fundamentales del estado del bienestar. Desde la crisis financiera de 2008 el Sistema Nacional de Salud (SNS) ha sido sometido, a partir del DL 16/2012 a la presión de las políticas de ajuste fiscal, a los recortes y a la convulsión ocasionada por la pandemia de la covid-19. Políticas de contracción y crisis excepcionales que han agravado los desequilibrios estructurales y la insuficiente financiación sistémica de la sanidad pública.
El desajuste más significativo es la infrafinanciación, pero no és el único. La cobertura financiera es una condición necesaria pero no es suficiente para mejorar la sostenibilidad del SNS. Más financiación no asegura más salud. Es prioritario actuar en la operativa del SNS, en la mejora de las condiciones laborales y profesionales del personal sanitario con acciones que, más allá de la eficiencia operativa, tengan como referente una visión ética y política de la salud como derecho fundamental.
La eficiencia como argumento.
Entidades privadas, a través de formas indirectas de gestión realizan prestaciones sanitarias en la sanidad pública. A menudo se justifican considerando que la gestión privada de la sanidad es más eficiente que la gestión pública, o al revés. De manera que la única característica que se atribuye a la gestión privada es el afán de lucro, y de la gestión pública una supuesta ineficiencia estructural, en un viaje de ida y vuelta que transita sin verificación contrastada ni fundamentada, y que esconde las verdaderas razones de una posible colaboración público-privada en el ámbito de la mejora del bien común.
El ámbito donde actúa la prestación sanitaria privada en la sanidad pública está sometido a prejuicios, en el sentido de que se asumen ideas que se aceptan como válidas por sí mismas sin hacer el esfuerzo de considerar si tienen o no justificación, según argumentan Victoria Camps y Ángel Puyol (2006 y 2015) Por su parte Vicente Ortún y Beatriz González (2013) sostienen que el hecho de que la gestión sea pública o privada no garantiza necesariamente mejores niveles de eficiencia y de calidad. No hay una evidencia empírica consistente y suficientemente sólida de comparación entre la eficiencia de la gestión privada y de la gestión pública. En cualquier caso, la eficiencia en la gestión se debería subordinar a la eficiencia social de la sanidad, ya que esta no es moralmente neutra, ni un fin en sí misma, sino un indicador instrumental. En este sentido Puyol (2015) señala ciertas “ineficiencias moralmente justificables”, como son las derivadas de atender a la prioridad de la equidad en la atención sanitaria pública.
Algunos ejemplos.
Según Salvador Peirò (2013) en los ámbitos territoriales de la Comunidad Valenciana gestionados el 2009 con concesión administrativa de la atención sanitaria, el gasto hospitalario total por habitante fue un 7,5 por ciento mayor al de las áreas de gestión directa del Servicio Valenciano de Salud. La combinación de menor coste por hospitalización y una mayor proporción de hospitalizaciones generó un mayor gasto hospitalario per cápita en el área sanitaria.
En el Reino Unido, entre 2013 y 2020, la prestación sanitaria privada de la sanidad pública por compañías con afán de lucro en 173 juntas regionales del National Health Service, muestra incrementos de las tasas de mortalidad y disminución de la calidad en la atención sanitaria, como destacan Goodair y Reeves (2022)
Pese a estas constataciones, la falta de más observaciones empíricas no permite menospreciar de forma general la aportación privada en la gestión de la sanidad pública.
Por otra parte, hay que situar la prestación sanitaria privada en el amplio abanico de tipologías de posibles agentes privados. En el caso de las sociedades privadas mercantiles con afán de lucro, la gestión está condicionada por el interés contradictorio entre la retribución exigida por la propiedad en exigencia de eficiencia financiera y asegurar una atención sanitaria pública no subordinada a estos criterios de eficiencia.
La regulación pública debe impulsar una competencia pública, no de mercado, entre los agentes públicos de la atención sanitaria, para competir en mejores prácticas, los mejores resultados y la mejor calidad. La competencia no de mercado en la sanidad pública se justifica, de una parte, por los fallos en los mercados privados competitivos que los hacen no eficientes, y por otra parte, porque las desigualdades económicas y sociales justifican la intervención pública. Un mercado privado de sanidad podría ser un mercado eficiente y a la vez no asegurar la asistencia sanitaria universal. En 2020 comparten la misma posición Thoma Piketty, James K. Galbraith, Benjamín Sachs, Dani Rodrik, Isabelle Ferreras, Julie Battilana, Dominique Méda i otros en la declaración “Trabajo. Democratizar. Desmercantilizar. Descontaminar” advierten sobre la necesidad de proteger la asistencia sanitaria pública de las influencias de la lógica de los mercados competitivos.
La vinculación de los hospitales privados al Sistema Nacional de Salud se establece en la Ley 14/1986 General de Sanidad en las siguientes condiciones: “que sus características técnicas sean homologables, que las necesidades asistenciales lo justifiquen y si las disponibilidades económicas del sector público lo permitan”. Esta visión está presente en la regulación de los servicios de sanidad pública de algunas comunidades autónomas. La Ley 15/1990 de Ordenació Sanitaria de Catalunya (LOSC) establece que el Servei Català de la Salut lo configuran, además de los servicios y establecimientos de la Generalitat i de las Administraciones Locales “aquellos no incluidos en los anteriores, con preferencia los que no tengan finalidad de lucro”. En el mismo sentido la Ley 2/1998 de Salud de Andalucia, aprobada durante el gobierno de Manuel Chaves autorizó “la formación de consorcios u otras formas de gestión, integradas o compartidas con entidades públicas o privadas sin ánimo de lucro, con intereses comunes o concurrentes”.
Durante el gobierno de Aznar, concretamente con la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre nuevas formas de gestión en el Sistema Nacional de Salud, se liberalizaron las condiciones contractuales para dotar de más autonomía a los hospitales al establecer que “la gestión y administración de los centros, servicios y establecimientos de protección de la salud o de atención sanitaria o sociosanitaria se podrá hacer directamente o indirectamente a través de la constitución que cualquier entidad de naturaleza o titularidad pública admitidas en derecho». Y se derogaron los puntos de la Ley 14/1986 General de Sanidad en la que se establecía que los hospitales privados para vincularse a la red pública de hospitales no podían tener carácter lucrativo. En definitiva, se abrió, con carácter general, la participación de entidades privadas en la sanidad pública sin objeciones a la forma societaria.
Esta disposición dio cobertura tanto a los contratos de concesión de obra pública (PFI: Private Finance Initiative) adjudicados, por el gobierno de Aguirre a siete hospitales de la Comunidad de Madrid, como a las posteriores concesiones administrativas de gestión de hospitalaria de Isabel Diaz Ayuso, a raíz de los polémicos contratos con Riberasalud y Quironsalud. Contratos por los cuales los hospitales reciben un importe fijo por habitante, sea cual sea la asistencia sanitaria prestada. Son las mismas formas de concesión que utilizó en 1999 la Generalitat Valenciana, el conocido como ‘modelo Alzira’, las cuales se revertieron a la gestión directa el año 2018 por las ineficiencias del modelo. En 2024, el gobierno de Mazón revirtió las concesiones de Denia y Manises, quedando solo la concesión de Elche-Vilalopó hasta 2030.
En Catalunya, por el Decreto 309/1997 se regularon las entidades de base asociativa (EBAs) para la gestión de centros de protección de la salud y de atención sanitaria y sociosanitaria. De esta manera se asumió la radical liberalización de las formas de la gestión de la Ley 15/1997, pero se aplicó un criterio restrictivo al excluir la posibilidad que entidades y fundaciones sin ánimo de lucro puedan constituir EBAs. Solo pueden hacerlo les sociedades anónimas, las de responsabilidad limitada, las sociedades laborales y las cooperativas
Las concesiones y los conciertos
La colaboración público-privada se puede realizar por concierto cuando la administración
Pública contrata determinadas prestaciones sanitarias privadas. En 2023 Catalunya y Madrid concentraban el 22 y el 12 por ciento respectivamente del gasto total en conciertos de las Comunidades Autónomas.
Otra forma es la concesión administrativa, que implica la gestión completa de un servicio público sanitario por un único concesionario que sume la operativa y la explotación económica en su totalidad. Por ejemplo, en la Comunidad de Madrid Quironsalud es concesionario de los hospitales Rey Juan Carlos, General de Villalba e Infanta Elena, y gestiona en forma de consorcio la Fundación Jiménez Diaz. Por su parte Riberasalud gestiona mediante concesión administrativa el hospital de Torrejon. Las concesiones administrativas se localizan básicamente en Valencia y Madrid (Ver cuadro anexo: SERMAS. Concesiones y conciertos)
Otra forma de gestión es a través de la concesión de obra pública mediante la cual el concesionario asume la construcción y de la instalación sanitaria y la gestión de las actividades no clínicas por un periodo determinado. Con este sistema en Madrid se gestionan los hospitales universitarios de Henares, Infanta Cristina, Infanta Leonor, Infanta Sofia, Sureste, Del Tajo y Puerta de Hierro.
El año 2024, el gasto por concesiones y conciertos de la Comunidad de Madrid fue de 1.957,6 millones de euros, de los que el 89,7 por ciento corresponden a las concesiones y conciertos de Riberasalud, Quironsalud, con un incremento del 69,1 % por ciento respecto al año anterior.
Caso Quironsalud
Quirónsalud es el primer operador de sanidad privada en España, con una facturación en 2023, según DBK Clínicas, de 4.441 millones de euros seguido por Vithas con una facturación de 659 millones de euros. La actividad en la Comunidad de Madrid representa el 21 por ciento de la facturación de Quironsalud.
En 2024, según los informes de la Cámara de Cuentas de la Comunidad de Madrid de 2023 y 2024, se reconocieron a Quironsalud 733,7 millones de euros por la gestión de las concesiones de los hospitales, importe que significó un incremento del 85,6 por ciento respecto al año anterior y se realizó una provisión por obligaciones pendientes de reconocer de 458,8 millones de euros. Por la gestión de la Fundación Jimenéz Diaz se reconocieron 877,5 millones de euros, lo que significa un incremento del 62,4 por ciento respecto a 2023. Anteriormente, según relata Mónica García en El País del 7 de febrero de 2026, de los 3.000 millones de euros asignados por el Gobierno a la Comunidad de Madrid por la covid-19, 1.300 millones se destinaron a liquidar deudas con Quironsalud.
La base de este crecimiento se halla en la Ley 9/2009 de la Comunidad de Madrid aprobada durante el gobierno de Esperanza Aguirre, a través de la cual instauró la libre elección de médico de familia, pediatra i enfermería en la atención primaria y en la atención especializada en todo el territorio de la Comunidad de Madrid, entendiendo esta como una única área sanitaria. Con los ‘recortes’ los hospitales públicos se saturan y los hospitales de Quironsalud atraen, por medio de ‘call centers’, pacientes de fura de su área con patologías leves y precios altos. Reducen el gasto por paciente del hospital, pero al mismo tiempo, al dejar las patologías más graves a la atención directa, aumenta tanto el gasto por habitante del área sanitaria como la lista de espera de pacientes que requieren una atención más costosa. Por eso aumenta el gasto por habitante en los hospitales de gestión directa.
Este modelo requiere activar la gestión de un sistema de “balances intercentros” para contabilizar el movimiento de pacientes en esta competencia entre proveedores privados para captar pacientes con patologías leves. Se constata que los concesionarios privados absorben pacientes de la gestión pública directa con menos coste y que el Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) asume el coste económico de la gestión de este movimiento especulativo de pacientes en el ámbito del área sanitaria única.
Desde 2016 Quironsalud es propiedad de Fresenius Helios Spai, una corporación integrada a Fresenius SE & Co. que cotiza en la bolsa de Frankfurt con una capitalización de 29.320 millones de euros y, a su vez, forma parte del índice bursátil DBK alemán. El 29 de mayo de 2025 Cinco Días informaba que, en el marco del Fresenius Annual General Meeting celebrado en España, esta corporación explicitó que su modelo de negocio se basa en: “aumentar el número de pacientes y aumentar los precios que se cobra por estos” en un sector que “es una de las industrias más grandes del mundo, independientemente de los ciclos económicos. Con una demanda que se prevé que aumenta independientemente de los desafíos de la macroeconomía” En octubre de 2022 Elliot Investments Managements entró como inversor minoritario en Fresenius Helios Spain (Ángel Zafra, Fuentes Informadas, 6 de febrero de 2023) El Fondo Elliot es una de corporación de capital riesgo más agresiva (actúan con pocas restricciones legales, alto retorno de las inversiones y alto riesgo) es una sociedad limitada que gestiona activos por valor de 76.000 millones de dólares y opera en la bolsa de Nueva York.
Caso Riberasalud.
Riberasalud es el cuarto operador de sanidad privada en España, con una facturación, según DBK Clínicas, de 576 millones de euros, la facturación de la Comunidad de Madrid equivale al 17,7 por ciento de su facturación total.
Vivalto Sante España S.L . gestiona Riberasalud SAU en Valencia y Galicia y Torrejón Salud S.A. en Madrid. Las dos sociedades de Riberasalud pertenecen al fondo francés Fondo Vivalto Partners. Fondo participado por Akea Capital (Francia) IK Partners (Suecia) Hayfin (Reino Unido) MACCSF (Francia) Mubadala (Abu Dhabi) además de los bancos BNP, Socadif, y BPIF France Investissements (Público, 4 de diciembre de 2025). Los hospitales gestionados por el modelo Riberasalud en Valencia, se revirtieron a la gestión pública.
En diciembre de 2025, el CEO del hospital estableció como objetivo a la dirección del hospital identificar que procesos no aportaban beneficios a la sociedad y cuales interesaban más hacer para favorecer la mejora del resultado financiero y abaratar los costes de la empresa. Ordenó priorizar pacientes de otras áreas sanitarias con diagnósticos leves, con el consiguiente aumento de la lista de espera de sus pacientes más agudos. El “Manifiesto de los Profesionales por la Recuperación del Hospital Universitario de Torrejon” de diciembre de 2025, reclama abandonar la imposición de cuotas de pacientes “no cápita”, de otras áreas, sobre los pacientes “cápita” del área del hospital. El modelo de la Comunidad de Madrid, con una política que se ha descrito como de mercantilización militante, ha fomentado que algunos hospitales compitan entre sí para acceder al mayor número posible de pacientes cuando estos sean económicamente rentables. En el “Manifiesto” los profesionales e denuncia que el hospital tiene “objetivos contrarios a la equidad, pilar de nuestro Sistema Nacional de Salud”.
Las concesiones administrativas de prestaciones sanitarias públicas por entidades privadas retribuidas con una asignación per cápita son más difíciles de supervisar i susceptibles de susceptibles de controles más leves por parte de la administración pública sanitaria. Con el objetivo de hacerle frente, en 2016, la Asamblea de la Comunidad de Madrid con los votos del PSOE, Ciudadanos y Podemos aprobó una resolución para reforzar el control efectivo de los complejos contratos de las concesiones hospitalarias y crear la figura del delegado de la Comunidad de Madrid en todos y cada uno de los hospitales, pero el gobierno de la Comunidad no implantó las medidas contempladas en esta resolución.
Una gestión indirecta de la sanidad pública sostenible y con eficiencia social
Estas perversiones de las prestaciones privadas en la sanidad pública no son circunstanciales, son el síntoma de una tensión entre la prioridad del acceso a un derecho constitucional y el requerimiento de resultados financieros consustanciales en los negocios privados. Una tensión presente en las ineficiencias sociales del sistema público de salud.
Deberíamos abandonar el espacio de los prejuicios referidos a la eficiencia de la gestión, en la mediada que genera un debate estéril que no responde a ninguna evidencia y esconde a su vez la contradicción de fondo, debilitando el indispensable control público de la prestación privada en la sanidad pública. Para preservar este espacio de colaboración es necesario, como apunta Carles March (2025) blindar la gestión pública respecto del ánimo de lucro, impidiendo que quede sometido a intereses financieros privados aquello que es de todos.
La supuesta mayor eficiencia por paciente de los proveedores privados, no se traduce automáticamente en una mayor eficiencia de la atención sanitaria por habitante de las áreas de salud. A menudo generan más coste por habitante y más lista de espera en el Sistema Nacional de Salud. Esta constatación llevó al gobierno de Ximo Puig a abandonar la gestión privada -modelo Alzira- y al gobierno de Mazón a cancelar definitivamente las concesiones.
El objetivo del sistema debe ser garantizar la igualdad en el acceso y en el trato a los pacientes sin incrementar la lista de espera. No debe consistir solo en procurar un sistema más eficiente sino de más equidad, en una mejor distribución de los bienes públicos básicos, entre los que la sanidad es un pilar fundamental. Asegurando un sistema no solo sostenible desde el punto de vista económico, sino que sea éticamente justificable con la equidad necesaria para coadyuvar en conseguir mejor cohesión social y territorial. Como propone el Anteproyecto de Ley de Gestión Pública y de Integridad del Sistema Nacional de Salud, debe consolidarse la gestión directa como la modalidad preferente y regular el uso excepcional de fórmulas de gestión indirectas.
Es necesario un marco que establezca límites expresos para la gestión privada de la sanidad pública: las formas, la continuidad en el seguimiento de la calidad y la equidad de los procesos, el control de proveedores, las funciones de inspección y control, la transparencia en la gestión, la participación i la forma de evaluación de resultados. Cabe también regular la información, la transparencia y la trazabilidad de las listas de espera para que dejen de ser ‘cajas negras’. Ángel Puyol advierte de que sin este control el sector privado no acabará sumiendo el riesgo financiero que le corresponde y provocará que debamos activar rescates a medio plazo con cargo a recursos públicos.
La sanidad se privatiza cuando el incremento del gasto sanitario privado por habitante crece a un ritmo superior al que lo hace el gasto sanitario público por habitante. En España en 2022, según la OCDE, el 26 por ciento del gasto sanitario corresponde a sanidad privada, proporción superior al 13 por ciento de Alemania, al 15 por ciento de Francia o al 17 por ciento del Reino Unido.
La atención sanitaria pública debe garantizarse como derecho un derecho fundamental que impida que nuestras enfermedades caigan en manos de corporaciones de capital riesgo, evitando hacer de la salud un negocio y de la enfermedad una oportunidad de beneficio.
Publicado en Política & Prosa. Junio 2026
Referencias:
- Camps, Victoria; López-Casasnovas, Guillem; Puyol, Àngel; Fusté, Josep: “Les prestaciones privadas en las organizaciones sanitarias públicas” y Victoria Camps, Guillem López-Casasnovas, Àngel Puyol i Josep Fusté: “La interacción público-privada en sanitat”. Informes de la Fundació Victor Grifols y Lucas 04/2006 i 06/2015.
- Costas, Antón: “La regulación como armisticio entre mercado y política. Impacto de la crisis de 2008”. Anuario Partners 2010, Realidad y prospectivas de la colaboración público-privada. Fundación ESADE, Barcelona
- Goodair, Benjamin y Reeves, Aarons: “Outsourcing health-care services to the private sector and treatable mortality rates in England, 2013-20”. The Lancet, 2022
- March, Joan Carles: “Cuando el beneficio desplaza a los pacientes”. El País, 15 de diciembre de 2025
- Ortún, Vicente y Pané, Olga: “Orientación a la atención primaria: la oportunidad que ninguna sociedad puede perder.” Observatorio La gestión importa. 2022.
- Ortún, Vicente; Peirò, Salvador; Sánchez, Fernando I., Abellán, José Mª;, Oliva, Juan; Bentolila,; Samuel y Llobet, Gerard: “Gestión pública-gestión privada de la Sanidad en España. Vías de avance”. Boletín Informativo de la Asociación de Economía de la Salud, Nº76, marzo de 2013
- Ortún, Vicente; Peirò, Salvador; Sánchez, Fernando I., Abellán, José Mª;, Oliva, Juan; Bentolila,; Samuel y Llobet, Gerard: “Gestión pública-gestión privada de la Sanidad en España. Vías de avance”. Boletín Informativo de la Asociación de Economía de la Salud, Nº76, marzo de 2013.
Totalmente de acuerdo Emili. Como medico de familia jubilado comentarte que una primaria bien dotada de recursos es mas eficiente que la especializada. Te lo comento porque por desgracia la proporcion del gasto en primaria no hace mas que disminuir, como refiere Simó Miñana. Por cierto, tenemos a alguien muy querido en comun: Assumpta Crespo. Es mi mujer.