La Sanidad Pública en Catalunya: ¿cómo está el agua?

David Foster Wallace en el discurso de la ceremonia de graduación de la Universidad de Kenton de 2005, dirigiéndose a los estudiantes: «Hay dos jóvenes peces que nadan y en cierto punto encuentran un pez anciano que va en la dirección opuesta, hace una señal de saludo y dice: ‘Hola muchachos, ¿cómo está el agua?’ Los dos peces jóvenes nadan un poco más y luego uno se vuelve al otro y le espeta: ¿Qué diablos es el agua?«.

Unos años antes, en 1993, Rafael Argullol en “La razón del mal” describe las consecuencias de una pandemia imaginaria como “un mundo vuelto al revés, en el que nada era como se había previsto que fuera, ese mundo tan irreal, era en definitiva el verdadero mundo”. Quizás este mundo es el agua de la que habla David Foster Wallace. Las pandemias son socráticas, obligan a hacerse preguntas sobre el agua, sobre el mundo y sobre sanidad pública.

Por esta razón procede interrogarnos, en primer lugar, sobre la sanidad pública con la que hemos afrontado la actual catástrofe sanitaria, es decir, el recorrido desde los recortes en el gasto público sanitario hasta la pandemia del covid-19. En segundo lugar, sobre la necesaria cohesión territorial del sistema y sus contrastadas divergencias, y finalmente sobre su ineludible reconstrucción y la del Sistema Nacional de Sanidad. Estos comentarios tienen como referencia básica el documento “Algunas propuestas de mejora de nuestro Sistema Público de Sanidad” impulsado por un grupo de profesionales de la sanidad de Catalunya[1]

De los recortes a la pandemia

La pandemia nos sitúa ante la consciencia de nuestra vulnerabilidad, pues la cuestión no es si volverá a ocurrir, sino cuándo ocurrirá. También nos coloca ante la evidencia de que todos dependemos de todos, y en consecuencia sobre la necesidad de valorar y defender lo público. Nos abre los ojos, o debería hacerlo, sobre los recortes descerebrados del sector público que nos han dejado sin protección y nos deja también nos deja una tarea: evitar que generaciones futuras se encuentren en situaciones como ésta o parecidas.

Sirva como ejemplo el que el gobierno de la Generalitat inicia en 2010 el desguace del estado del bienestar. Aduce que la austeridad es la garantía para preservar el estado del bienestar, y que no subir impuestos y bajar gasto es el contrapunto a los excesos, algarabía y la demagogia de la izquierda. En 2014 el President de la Generalitat visitó a Pat McCroy, gobernador de Carolina del Sur, Estado considerado entonces por el New York Times como “el laboratorio global del Tea Party”. Este se congratuló de “las similitudes de sus políticas con las del President de Generalitat” (El País, 18 de junio de 2014)

Las reacciones a estas políticas han provocado la mutación desde duras posiciones conservadoras neoliberales en política económica a razones situadas en el ámbito de los sentimientos, hasta instalarse en la “España nos roba”.   Se transforman los argumentos al mismo tiempo que se diluyen las responsabilidades.  En este sentido, el 10 de noviembre de 2014, un miembro del Consell Executiu de la Generalitat declara: “sin un relato en clave nacionalista, no se hubieran podido soportar los ajustes de más de 6.000 millones de euros” (Dolça Catalunya, 10 de diciembre de 2014).  El resultado ha sido que Catalunya, entre 2010 y 2017, con un 16 por ciento de la población de España, acumulaba el 21 por ciento de los recortes en sanidad.

En 2017 el gasto sanitario público de España era el 6 por ciento del PIB, inferior al 7,1 de media en la zona euro y del 7,5 de media de Bélgica, Francia e Italia.

La relación del PIB por habitante de España sobre la media de la zona euro puede considerarse como un indicador de capacidad económica y equivale en 2017 al 76,1 por ciento de la media de la zona euro, doce puntos más que la proporción del gasto sanitario público por habitante sobre la media de la zona euro que se sitúa en el 64,1 por ciento. Diferencia que muestra un margen positivo de sostenibilidad del sistema sanitario público y rebate el supuesto de un excesivo gasto público en sanidad.

La OMS declara la pandemia del Covid-19 el 11 de marzo de 2020 y el Gobierno de España declara el estado de alarma el 14 de marzo, y activa simultáneamente 138.923 millones de euros para paliar les efectos de la pandemia. El 29 de abril, siete semanas después en plena pandemia, el Parlament de Catalunya aprueba la Ley 4/2020 de Presupuestos, con una previsión que consolida la reducción de los gastos del estado del bienestar y en especial del gasto en sanidad.

El presupuesto de 2020 para Protección Social, Promoción de la Ocupación, Salud, Educación y Vivienda, comparado con el gasto de 2010, en euros de valor constante, se reduce en el 2,7 por ciento. El gasto sanitario se reduce el 5,6 por ciento, equivalente a 574 millones de euros. Es oportuno, recordar que en mayo de 2011, el Parlament de Catalunya, con los votos de CiU y del PP, aprobó una ley sobre el impuesto de sucesiones por la que es reducían los ingresos de Generalitat, por un importe de 500 millones de euros, cantidad semejante a la reducción del gasto sanitario en Catalunya previsto para 2020.

Durante este periodo los gastos no financieros y no vinculado al bienestar social, no solo no disminuyen, sino que aumentan el 31,4 por ciento, en tanto que la proporción de gasto en bienestar social sobre el gasto total no financiero se reduce del 31,8 al 27,5 por ciento.

Entre 2010 y 2017 es significativo el aumento de la proporción del gasto sanitario privado sobre el gasto sanitario total, en detrimento del gasto sanitario público. La sanidad pública total (Generalitat, Corporaciones Locales, Mutualidades y Administración Central) descendió un 10,9 por ciento, mientras que el gasto en sanidad privada crecía el 8 por ciento.

Esta evolución confirma la visión del Conseller de Salut de la Generalitat, que el 24 de enero de 2011 en una entrevista en TV3 defendía al 24 por ciento de los catalanes que tenían un sistema sanitario privado porqué, según él “esto tiene efectos positivos en el sistema público, ya que se reparte el presupuesto entre el 75 por ciento de la población”

La cohesión y la contrastada divergencia territorial

El desarrollo, la ampliación de la cobertura y la mejora de la calidad de la sanidad pública durante el proceso de descentralización de las competencias sanitarias es indudable.  Nuestra sanidad pública se define como “Sistema” nacional de sanidad, y no como “Servicio” nacional de sanidad, como en la mayoría de los países y la diferencia no se debe a un incidente semántico, sino a su nivel de descentralización.

Desde su implantación no se han abordado aspectos fundamentales de la gobernanza de la descentralizada sanidad pública, como son: asegurar la cohesión y calidad del sistema, garantizar el acceso y la universalidad, la implementación de un sistema adecuado de salud pública, garantizar niveles de atención más igualitarios entre las diferentes Comunidades Autónomas, y disponer de sistemas de información suficientes del Sistema Nacional de Salud[2]. Es decir, el necesario desarrollo e implementación de la Ley 16/2003, de 18 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Sanidad. Un sistema de agregación de unidades completamente autónomas que no se completa con adecuados recursos de gobernanza compartida.  Como apunta Antonio Franco (El Periódico, 20 de agosto de 2020): “la sanidad no nos ha fallado ahora por no estar centralizada sino por la mala calidad de su descentralización”

Algunos datos ilustran las disparidades desde la perspectiva territorial. El gasto público en sanidad por habitante en 2018 es notablemente diferente entre Comunidades Autónomas. En los extremos los 1.753 euros en el País Vasco y los 1.212 euros en Andalucía.  Catalunya con 1.432 se sitúa en la media. Más cautela requiere la comparación del porcentaje de gasto sanitario público sobre el PIB. En un amplio intervalo que va del 3,5 por ciento del PIB en Madrid al 8,7 por ciento en Extremadura, Catalunya se sitúa en el 4,7 por ciento del PIB.

Las diferencias se aprecian también con relación al modelo de sanidad pública. En Catalunya entre 2010 y 2018 los recursos asignados a Atención Primaria, en términos de euros de valor constante, se han reducido el 16,5 por ciento, más del doble del 7,1 de reducción media del conjunto de las Comunidades Autónomas sin incluir Catalunya.

En sentido contrario, la Atención Hospitalaria en este periodo crece el 2 por ciento en Catalunya, y el 4,4 por ciento en el resto de las Comunidades Autónomas sin incluir Catalunya. Es decir, lo contrario de a promover una Atención Primaria eje del sistema y a unos hospitales con “menos gasa y más musculo”, más centrados en pacientes complejos y tratamientos especializados.

Hasta 2016 no se homologan los datos sobre las listas de espera de Catalunya con los de las demás CCAA. Hasta este año en el “Sistema de información sobre listas de espera del SNS” del Ministerio de Sanidad no aparece información sobre Catalunya. La variación entre CCAA muestra grandes divergencias, en diciembre de 2019 la lista de espera de cirugía por 1000 habitantes tiene un máximo de 8,7 en Catalunya y un mínimo de 2,8 en Madrid, con una media de 5,5. Las mismas características se observan en las listas de espera de consultas externas, con un máximo de 90 en Andalucía, un mínimo de 17 en Madrid. Catalunya se sitúa en 47, próximo a la media de las Comunidades Autónomas.

Una diferencia destacada procede de los modos de gestión. Los conciertos en la actividad sanitaria pública en Catalunya equivalen en 2018 al 46 por ciento de los conciertos sanitarios de todas las Comunidades Autónomas.

Finalmente, siete Comunidades Autónomas realizan la evaluación de nuevas tecnologías sanitarias a través de Agencias de Evaluación que funcionan de forma autónoma e independiente de la Agencia Central del Instituto Carlos III. Tienen un funcionamiento independiente, y por lo tanto una reducida capacidad técnica y sin capacidad real de recomendaciones útiles y concretas para el resto de las Comunidades Autónomas (Rey del Castillo, 2015)[3]

La reconstrucción y la mejora del Sistema Nacional de Sanidad

Después de los devastadores efectos de la pandemia, la reconstrucción socialmente equitativa solo será posible si somos capaces de entender que nuestra vulnerabilidad ante fenómenos como el virus covid-19. Desconocemos todavía su dimensión, también sus efectos reales y no disponemos de manual de instrucciones. Solo tenemos una certeza, para salir de esta situación necesitamos el más amplio compromiso político i social posible.

Esta posibilidad requiere abandonar en la economía y fuera de ella el excluyente “nosotros y ellos” y sentirnos concertados por el “nosotros” incluyente. Es necesario evitar que el miedo al virus sea substituido por el miedo a la exclusión social y la pobreza y comprender que sólo salvando a los ciudadanos con más riesgo social nos salvaremos todos.

Las conclusiones del Dictamen de la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica del Congreso de los Diputados[4], de 21 de julio de 2020, y el Plan de Acción para la Transformación del Sistema Nacional de la Salud, de 14 de julio de 2020, están orientadas al cambio del paradigma de los cuidados al de la prevención, de la prospección y la atención más personalizada. Aunque los determinantes sociales y ambientales de la salud deberían tener una consideración más destacada en el marco de la reconstrucción de la sanidad pública.

Las conclusiones destacan la necesidad de una nueva gobernanza del sistema sanitario basada en un Pacto Social en Pro de la Sanidad Pública, la derogación del RDL 16/2012 de 2 de abril de medidas urgentes del SNS, el impulso para compartir el gobierno del Sistema Nacional de la Salud con las CCAA, promoviendo la cooperación y la coordinación con las CCAA e inter CCAA. Propone convertir el Consejo Interterritorial en el instrumento del nuevo cogobierno compartido de la sanidad. Plantea la necesidad de medidas para acabar con la temporalidad y precariedad de los profesionales, la mejora de sus condiciones laborales, así como el desarrollo de políticas de igualdad de género en el ámbito de la salud y la sanidad públicas.

Se propone también reforzar la Atención Primaria y Comunitaria y el Trabajo Social en Salud, facilitando la continuidad asistencial entre primaria, hospitalaria y sociosanitaria, así como dotar a las residencias de personas mayores y personas con discapacidad de servicios de Asistencia Primaria adecuados.  En farmacia se plantea la eliminación progresiva del copago farmacéutico y se reitera la voluntad de crear una plataforma de compras centralizada de medicamentos. En investigación se propone establece un incremento de la inversión hasta el 2% del PIB (en 2018 era del 1,24 por ciento)

Contempla también la elaboración de un Plan de Emergencias de Salud Pública y la consideración de la seguridad sanitaria como parte de la seguridad nacional, con planes de contingencia, la creación de equipos de respuesta rápida, y la creación de una red de depósitos estratégicos de material sanitario.

Por último, propone mejorar la sostenibilidad económica del sistema creando un Fondo de Reconstrucción Sanitaria y la revisión del cálculo de las necesidades relativas al Fondo de Garantía de Sanitaria de Servicios Públicos Fundamentales. Es decir, mejorar la suficiencia financiera del sistema para hacer efectivo el acceso universal y la atención equitativa y de calidad, la financiación pública, y una presencia reforzada en los organismos internacionales de salud pública.

[1] http://www.caps.cat/images/stories/DEBAT_Document_TOT_5.pdf

[2] Javier Rey y otros: “Financiación y sostenibilidad del Sistema Sanitario Público Español”. Fundación Alternativas, 2015; Javier Rey, Pedro Sabando, Fernando Lamata y Ramón Gálvez: “Un gobierno Federal para la Salud Universal”. El País, 13 de agosto de 2019

[3] Javier Rey y otros: idem

[4] http://www.congreso.es/portal/page/portal/Congreso/Congreso/Organos/Comision?_piref73_7498063_73_1339256_1339256.next_page=/wc/detalleInformComisiones?idOrgano=390&idLegislatura=14