Pandemia. En España se curan

La pandemia causada por un nuevo virus que se ha extendido progresivamente a todos los países del mundo parece haber iniciado su recta final en los países más afectados de la Europa Occidental (Italia, España y Francia, en particular) Es sin duda el momento de ver, a grandes rasgos, cual ha sido su dinámica y su impacto y en qué situación nos deja, después de 9 semanas, contando desde el primero de marzo al dos de mayo. A esta última fecha, la Organización Mundial de la Salud informaba de casi 3,3 millones de casos de contagio. En España, se habían registrado 217.466 casos y 25.264 fallecidos a 2 de mayo (21 horas). Estas cifras globales se actualizan día a día, todavía al alza en nuestro país, aunque a un ritmo netamente menor[1]. Como es natural, inquieta sobre todo el número de muertes, tributo final a la voraz pandemia, que alcanza, en España y en los países de nuestro entorno, cifras escalofriantes (24.760 en Francia, 28.131 en el Reino Unido, 28.710 en Italia, a la fecha indicada). Fuera de Europa, Estados Unidos, se distingue con más de un millón de casos y 64.283 fallecidos, a pesar de que el contagio se inició allí más tarde.

Lo primero que destacamos es que España, con 4.632 casos por millón de habitantes es el país con mayor número de contagios per cápita, incluso bastante por encima de Italia (3.462), de Francia o del Reino Unido y, por supuesto, de Alemania, uno de los países del mundo con menor incidencia de la pandemia. Es deseable que, más adelante, se indague a fondo en esta anomalía, la de un país cuyas medidas de confinamiento han sido implementadas con más antelación y con más rigurosidad que en otros, como Francia o Reino Unido, por ejemplo, en los que, sin embargo, el contagio ha tenido un impacto menor. Estados Unidos emerge como el país de mayor incidencia de la pandemia y está ya (a 2 de mayo) al nivel de Italia en casos por millón de habitantes.

La muy desigual distribución de la pandemia, con enormes diferencias entre países y dentro de cada país es un rasgo que ha llamado la atención de los investigadores y que nadie ha sabido explicar de forma convincente. En Italia, una región, la Lombardía, es la más afectada, mientras el virus casi no ha penetrado en el sur del país. También en España, la pandemia se ha concentrado fuertemente en algunos territorios. Esta distribución es una de las principales incógnitas que plantea la epidemia y a las que solo se podrá responder más adelante, cuando dispongamos de datos suficientes y fiables.

También ha sido muy diferente según los países, la evolución de la pandemia y, por consiguiente, su situación ahora que se acerca el final.

En una fecha dada, los afectados por el contagio se pueden clasificar en: casos de personas que se han curado (CC), de personas que han muerto (CM) y casos activos (CA), de personas cuyo contagio ha sido confirmado, pero que ni han fallecido ni se han curado todavía. La suma de estas tres categorías representa el número total de casos (CT). En España, a 2 de mayo 2020, teníamos:

CT(2-5-2020)=217.466

CC(2-5-2020)=118.902

CM(2-5-2020)=25.264  y

CA(31-4-2020)=73300.

Nuevos casos (CN) se añaden cada día a los casos activos y de estos salen los que se curan o fallecen. La figura 1 siguiente describe esta dinámica que se registra día a día. A medida que la epidemia va remitiendo, las salidas superan los nuevos casos y disminuyen los casos activos hasta que al final, ya no queda ninguno: todos los que han sido contagiados o bien están curados o bien han fallecido.

El primer indicador que nos gustaría destacar es el porcentaje de casos que permanecen activos después de las nueve semanas que han transcurrido desde el primero de marzo.

Exceptuando a Alemania, que hay que considerar siempre aparte, como se verá, España es el país con el menor porcentaje de casos activos sobre el total de casos. Tras nueve semanas, solo queda susceptible de tratamiento 33,7% de los casos detectados (en torno a un tercio) cuando este porcentaje es de 47,5% en Italia, 55,1% en Francia, 84,3%en el Reino Unido y 89,1% en Portugal. El peso actual de la epidemia en España (1.561 casos activos por millón de habitantes) es ahora solo[2] superior al de Francia (1.107) debido a su menor número de contagios, ya que los casos todavía activos representan más del 55%. El peso actual está determinado por el número total de contagios, muy alto en el caso de España, y por lo que podríamos llamar “eficacia” de la estrategia anti-pandemia, también alta en España. Debido a su mayor “eficacia” España tiene hoy menos casos activos que Italia (1.646 por millón de habitantes), Portugal (2.203) o Reino Unido (2.264). También que Estados Unidos (2.690) aunque, en este caso, es debido en parte a que la epidemia se desencadenó allí más tarde. China (menos de 1 por millón) y Corea del Sur (26) están ya más allá de la infección (ver Cuadro 1).

Dejan de ser casos activos las personas que, o bien son dadas de alta, una vez curadas, o bien fallecen. Si la proporción de salidas, casos resueltos, es importante, y es muy alta en España, como se ha visto, más lo es la composición de esas salidas, es decir la proporción de curados y de fallecidos.

La letalidad de la epidemia (en inglés “case fatality ratio” o CFR) es la proporción de personas contagiadas que acaban falleciendo y se mide, al final de la epidemia, por la proporción de fallecidos de entre los contagiados.

Mientras la pandemia está activa, el indicador más difundido es el porcentaje de fallecidos sobre el total de casos confirmados, en un momento dado t,

Se trata de una “letalidad aparente”, puesto que todavía quedan casos activos, cuyo desenlace (curación o muerte) se desconoce. Además, pueden añadirse todavía nuevos casos de contagio. En España, a 2/5/2020, esta “letalidad aparente” era de 11,6%, que sería equivalente a la letalidad final solo si todos los casos activos terminaran en curación y los nuevos casos sufrieran la misma letalidad . Es una condición muy restrictiva que nos lleva a considerar este indicador como un suelo para la letalidad final real, ya que puede aumentar incluso si la letalidad de los casos activos es inferior a la de los casos ya con desenlace. Es lo que viene ocurriendo en los últimos días (ver curvas discontinuas en Gráfico 1).

Otro indicador de letalidad de gran interés es el que se calcula sobre los casos ya resueltos en el momento t,

que, a pesar de su sencillez, se ha revelado más adecuado en epidemias anteriores que otros indicadores más elaborados[3]. Calculado cuando la pandemia sigue todavía activa, puede considerarse como predictor

del valor final, si la letalidad de los casos ya resueltos se aplica a los casos todavía activos y a los nuevos casos, o sea si la situación es estable. Este indicador disminuye si, como es esperable y probable y viene ocurriendo en España en los últimos días, la letalidad de los casos activos es inferior a la de los casos anteriormente terminados. Por ello, podríamos tomarlo como techo de la letalidad final real, salvo que se produjera una irrupción de nuevos casos con una clínica muy distinta a los anteriores. Estos dos indicadores se van acercando, a medida que se va agotando la epidemia. En Alemania, por ejemplo, están prácticamente confundidos (Gráfico 1). Con los datos actuales, la letalidad final en España podría situarse en torno al 15%, o algo por debajo, equivalente a una ratio de curación del 85% o mayor. Sin embargo, en el caso de que se produjera una administración masiva de pruebas, que revelase numerosos casos asintomáticos o con síntomas leves, los dos indicadores de letalidad descritos disminuirían. Esta sensibilidad a la intensidad de la detección, debida a la existencia de contagios asintomáticos, hace más incierta la proyección futura y complica la comparación entre países. También existe un problema de comparabilidad ligada a los datos ya que no en todos los países se registran los casos o los fallecidos con los mismos criterios. Finalmente, existe consenso entre los investigadores sobre que en la mayoría de los países el número real de muertes por coronavirus es superior al registrado[4]. Todo esto deberá ser recordado y tenido en cuenta, en la medida de lo posible, a la hora del análisis.

La proporción de fallecidos entre los casos resueltos ha disminuido muy rápidamente y es ahora menor en España que en los otros países con los que nos estamos comparando (siempre con la excepción de Alemania). En España, solo 17,5% de los casos terminados lo son por fallecimiento, mientras en Portugal esta cifra es del 43,1%, en Francia el 32,9% y en Italia el 26,1%[5]. Hemos visto que España es el país donde se “resuelven” más casos (quedan menos activos). Ahora vemos que se resuelven sobre todo por la curación del paciente.

El gráfico 1 muestra el rápido descenso de la letalidad en España e Italia y su relativo estancamiento en Francia, cualquiera que sea la forma de medirla. Excluyendo de nuevo Alemania, España es el país donde más ha disminuido y el que exhibe ahora una letalidad menor. Es también, otra vez excluyendo Alemania, el país donde más se han acercado los dos indicadores de letalidad, lo que consideramos una señal de que la pandemia está próxima a su fin.

En la comparativa de países que venimos realizando, cuyos datos están reunidos en el Cuadro 1, destacan los países asiáticos, en los que la epidemia parece haber sido ya dominada: los casos activos representan menos del 1% en China, aunque todavía el 13% en Corea del Sur. La letalidad que, en estos dos casos, puede considerarse definitiva es de 2,3% en Corea del Sur y casi el doble (5,3%) en China. Descartando problemas de datos (que pueden existir) esta diferencia ilustra la dificultad que plantea medir la letalidad real, en el caso de esta pandemia, con contagios que tienen efectos muy diversos. Cuantas más pruebas de diagnóstico se realicen, mayor será el peso de los casos más leves, con una alta propensión a curarse, y menor será la letalidad, lo que puede explicar la diferencia entre Corea del Sur y China.

Para los demás países, lo más significativo y esperanzador es el número de casos que terminan en curación. En España suben ya a 82,5% de los casos terminados y casi a 55% de todos los casos, una proporción solo superada por Alemania. La proporción de personas que no han fallecido ni han sido dadas de alta, los casos activos, es de un tercio en España, la más baja entre los países próximos, salvo Alemania que hay que considerar separadamente. Con 1.561 casos activos por millón de habitantes, España está, como el resto de países, muy lejos de Alemania (330) pero solo por encima de Francia (1.107) y por delante de Italia (1.646), de Reino Unido (2.264), de Portugal (2.203).

Los dos indicadores introducidos aquí permiten conjuntamente describir la situación relativa actual de los países incluidos en la comparativa. En el Gráfico 2 se han representado por puntos en un plano definido por la proporción de casos activos (eje de abscisas) y la proporción de fallecidos en la suma de fallecidos y curados (eje de ordenadas).

Cuanto más cerca se encuentra un punto del origen de los ejes, más favorable es la situación del país. Vemos que, por detrás de Alemania, España es actualmente el país que se encuentra en la situación más favorable, en relación con los otros países representados.

La confusión de datos y comentarios que siguen situando a España como uno de los focos más importante de la pandemia, si no el principal, no tienen en cuenta la evolución reciente. Es cierto que el impacto del contagio ha sido muy elevado, el más elevado. Pero después de dos meses, hay que reconocer que la estrategia puesta en marcha para frenar la pandemia y atender a los contagiados ha dado resultados espectaculares. Por una parte, la aplicación temprana y decidida de un confinamiento que, aunque riguroso, ha sido aplicado con entusiasmo por la población, ha permitido frenar la aparición de nuevos contagios. Por otra parte, la movilización del sistema sanitario público que, a pesar de haber sufrido amplios recortes presupuestarios en los últimos diez años, ha conseguido afrontar con gran éxito el enorme reto de la epidemia. Se lo debemos a la competencia y abnegación de nuestro personal sanitario y a la importancia de los nuevos recursos dedicados a la sanidad.

El resultado es una eficacia frente a la pandemia muy superior a la de otros países próximos que ha sido capaz de superar con creces el hándicap inicial del mayor número de contagios. En España se ha reducido más el número de contagiados y esto se ha conseguido curándolos en mayor proporción.

[1]En la fecha de publicación, 5 de mayo, el número de fallecidos ha subido hasta los 25.613, un ritmo que confirma las conclusiones de este artículo.

[2] Excluyendo Alemania, que se encuentra muy por debajo (330 casos activos por millón de habitantes).

[3] Ghani, A.C. & al. (2005). “Methods for estimating the Case Fatality Ratio for a Novel, Emerging Infectious Desease”, American Journal of Epidemiology, 2005, 162:479-486.

[4] El tema del subregistro en España se abordará en un próximo artículo, pero podemos adelantar que no es muy elevado en España, comparado con el de otros países.

[5] De nuevo se ve que Alemania pertenece a otra “liga”, con 5% de fallecidos entre los casos resueltos.